袁德漢　溫志雄　孟憲國　曾　科

[摘要] 目的:探討結(jié)直腸損傷的最佳治療方案,提高早期確診率及治療成功率。方法:全部病例均行一期手術(shù)治療,其中一期直接修補(bǔ)及腸部分切除吻合46例(不外置),一期修補(bǔ)后外置6例,損傷結(jié)腸部分切除吻合后外置6例。結(jié)果:全部病例均治愈,切口感染4例,無一例出現(xiàn)腸瘺。結(jié)論:結(jié)腸損傷具有一定的隱匿性,結(jié)腸損傷的部位及程度已不是一期手術(shù)的禁忌證,關(guān)鍵要爭取早期手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸損傷;早期;一期手術(shù)

[中圖分類號]R656.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1674-4721(2009)08(a)-169-01

結(jié)直腸損傷占腹部損傷的10%~20%,而且隨著利器戳傷、交通事故等其他原因所致外傷數(shù)量的增多,結(jié)直腸損傷呈上升趨勢[1]。我院1998年5月～2009年3月收治結(jié)直腸損傷58例,現(xiàn)將診治體會報道如下:

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組患者58例,男43例,女15例,年齡16～46歲,平均26.5歲,受傷至入院時間30 min~38 h,平均8 h。其中閉合性損傷15例,開放性損傷43例,閉合性損傷中合并肝脾破裂8例,腎破裂2例,胰腺損傷3例,開放性損傷中合并肝脾破裂5例,胃小腸破裂21例,腎破裂15例,十二指腸損傷1例。損傷部位,回盲部3例,升結(jié)腸7例,肝曲1例,橫結(jié)腸9例,脾曲4例,降結(jié)腸10例,乙狀結(jié)腸6例,直腸18例。按Flint結(jié)腸損傷分級法[2],Ⅰ級損傷34例,Ⅱ級損傷16例,Ⅲ級損傷8例。

1.2治療方法

入院至手術(shù)時間,8 h內(nèi)38例,9～12 h 10例,13～24 h 5例,25～36 h 5例,全部病例均行一期手術(shù)治療,其中Ⅰ級損傷34例,均行一期直接修補(bǔ)(不外置);Ⅱ級損傷6例,行一期直接修補(bǔ)并外置;Ⅱ級損傷10例,Ⅲ級損傷2例,行損傷結(jié)腸部分切除吻合;Ⅲ級損傷6例,行損傷結(jié)腸部分切除吻合并外置。

2結(jié)果

全部病例均治愈,切口感染4例,無一例出現(xiàn)腸瘺。

3討論

結(jié)腸損傷是較常見的腹內(nèi)臟器損傷,占腹部損傷的10%～20%,多為開放性損傷所致,常合并其他臟器損傷,單獨損傷較少。直腸肛管損傷約占結(jié)直腸損傷的20%以下[2]。結(jié)腸損傷的特點有:①結(jié)直腸腸腔內(nèi)糞便含有大量細(xì)菌,一旦破裂,腹腔污染嚴(yán)重;②結(jié)腸腸壁薄,血液循環(huán)較差,又易積氣,因而組織愈合能力差,創(chuàng)口縫合后易破裂成瘺;③升、降結(jié)腸為腹膜間位器官,后壁固定,位于腹膜后,損傷后易于漏診而造成嚴(yán)重的腹膜后感染[3];④直腸下段周圍組織間隙多,間隙內(nèi)充滿疏松結(jié)締組織,血運(yùn)差,感染后易于向周圍組織擴(kuò)散;⑤結(jié)直腸鈍性傷易漏診和誤診,如處理不及時可造成較嚴(yán)重的不良后果;⑥直腸肛管損傷后期并發(fā)癥多,如畸形、腸瘺、肛門狹窄以及肛門失禁,處理困難,預(yù)后欠佳。結(jié)直腸損傷術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是致患者死亡的主要原因,因而,結(jié)直腸損傷的早期診斷、及時正確的處理非常重要。

結(jié)直腸損傷具有一定的隱匿性。穿透性創(chuàng)傷傷口有時不在腹壁,而在胸部、臀部或其他部位。發(fā)生閉合性結(jié)腸損傷時,由于腸內(nèi)容物呈半流體或固體形態(tài),流動性少。早期腹膜炎不明顯,癥狀發(fā)展緩慢,以至腹部癥狀、體征不典型[4]。因而大部分結(jié)直腸損傷由于早期臨床表現(xiàn)較輕或被其他合并傷掩蓋,造成早期漏診及誤診。我們的體會如下:①開放性腹外傷均應(yīng)急診行剖腹探查,盡管存在陰性探查可能,但也不會因漏診結(jié)直腸損傷,造成嚴(yán)重后果。②閉合性損傷如出現(xiàn)合并骨盆骨折錯位,其傷處可能傷及結(jié)腸,患者有肛門墜脹感及頻繁便意、直腸指檢染血或有直腸前壁膨隆及觸痛、CT檢查提示腹膜后水腫、腹部體征有輕微-緩解-加重的過程,均應(yīng)考慮存在結(jié)直腸損傷。

結(jié)腸損傷一旦確診,應(yīng)盡早手術(shù),盡管采取一期或二期手術(shù)至今仍有爭議,但隨著外科理論及手術(shù)方法的進(jìn)步,大部分結(jié)腸損傷可以一期修補(bǔ)或切除吻合,結(jié)腸損傷部位及程度已不是一期手術(shù)的禁忌證,關(guān)鍵是要爭取早期手術(shù)。我們的經(jīng)驗是:①傷后48 h內(nèi),腹腔污染輕,無糖尿病、肝硬化、低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾病。②無嚴(yán)重的腸系膜血管損傷。③術(shù)中處理FlintⅠ級損傷行一期直接修補(bǔ), FlintⅡ～Ⅲ級損傷行損傷結(jié)腸部分切除吻合。對于傷后超過12 h,腹腔污染較重,采用結(jié)腸部分切除吻合后并外置的方法。④術(shù)中應(yīng)注意的措施包括:處理原則為滿足近端結(jié)腸空虛或術(shù)中清理干凈,遠(yuǎn)端結(jié)腸暢通無阻,修補(bǔ)后吻合口無血運(yùn)障礙,無張力縫合技術(shù)精細(xì);采用結(jié)腸灌洗方法,使遠(yuǎn)端結(jié)直腸清洗干凈;腸管吻合后用干紗布擦凈結(jié)腸表面和被粘貼在大網(wǎng)膜上的液體,然后涂上薄薄一層醫(yī)用ZT膠,將大網(wǎng)膜包裹式緊緊粘貼修補(bǔ)或吻合處[5];術(shù)后擴(kuò)肛以保持腸腔低壓及刺激腸蠕動[6]。

總之,結(jié)直腸損傷應(yīng)根據(jù)患者病情選擇個體化的手術(shù)治療方案。我們體會,準(zhǔn)確判斷結(jié)腸損傷程度,全面了解合并臟器損傷,徹底的腸道沖洗以及相應(yīng)的措施,大多數(shù)結(jié)直腸損傷都可一期手術(shù),且術(shù)后腸瘺等并發(fā)癥未見明顯增加。

[參考文獻(xiàn)]

[1]戴觀榮,湯俊華,鄧鑒文.創(chuàng)傷性結(jié)腸損傷64例診治體會[J].臨床外科雜志,2005,13(6):340.

[2]Flint LM,Vitale GC,Richardson JD,et al.The injured colon:rdlationships of management to complications[J].Ann Surg,1981,193:619.

[3]張德,馬軍.結(jié)腸損傷急診手術(shù)治療體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2007,9(11):49.

[4]陳大偉,王強(qiáng),王元和.肛腸外科[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:305-306.

[5]任培土,魯葆春,阮新賢.大網(wǎng)膜結(jié)合ZT膠粘貼結(jié)腸損傷的療效[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2007,11(11):59-61.

[6]汪意青,向貴.外傷性結(jié)腸損傷破裂一期手術(shù)治療程28例報告[J].中國普外科科基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(3):293.