張偉民

[摘要]目的：探討強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變在x線、CT、MRJ三種不同影像中改變的特點。方法：收集吉林省第四人民醫(yī)院2003年6月～2008年11月診治的79例患者影像資料，患者全部拍骨盆正位片及行骶髂關(guān)節(jié)CT掃描，其中10例患者行MR骶髂關(guān)節(jié)檢查。觀察分析骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)、滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)下骨組織的改變。結(jié)果：158個關(guān)節(jié)中x線：O級26個(16％)，I級27個(17％)，Ⅱ級55個(35％)，Ⅲ級36個(23％)，Ⅳ級14個(9％)。CT表現(xiàn)：O級2個(1％)，I級37個(23％)，Ⅱ級58個(37％)，Ⅲ級45個(29％)，Ⅳ級16個(10％)。MRI：X線、CT檢查為0級患者MRI顯示關(guān)節(jié)軟骨間斷線樣高信號并伴有不同程度增厚，梯度回波序列可見骨髓腔內(nèi)水腫信號。對x線CT檢查后僅見輕微變化的關(guān)節(jié)可以顯示關(guān)節(jié)面下T。WI低信號，T2WI高信號骨質(zhì)受侵改變。結(jié)論：x線作為一種常規(guī)檢查手段，具有方便經(jīng)濟的優(yōu)勢。CT對關(guān)節(jié)面骨質(zhì)的侵蝕破壞、關(guān)節(jié)間隙內(nèi)線樣鈣化較x線片清晰。MRl對早期滑膜水腫、骨髓腔內(nèi)的水腫敏感特異。三者結(jié)合可準確反映早期強直性脊柱炎患者骶髂關(guān)節(jié)的改變，對患者能進行準確分級。

[關(guān)鍵詞]骶髂關(guān)節(jié)；強制性脊柱炎；x線；CT；MP，I

[中圖分類號]R445[文獻標識碼]B[文章編號]1674-4721(2009)05(b)-075-02

目前認為強直性脊柱炎(ankylosing spondyltis,AS)為具有遺傳傾向的自身免疫性疾病。多數(shù)青少年時期發(fā)病，20～30歲發(fā)病率最高，男女比例3-5:1。早期診斷缺乏臨床標準，影像變化則為重要診斷依據(jù)，并可為l臨床分級及治療觀察提供重要信息。本文目的在于探討強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)(sacroiliac jojnts，SU)改變在不同影像檢查中的特點，為早期診斷及鑒別診斷打下基礎(chǔ)。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2003年6月～2008年11月經(jīng)過吉林省第四人民醫(yī)院放射科臨床診斷為強直性脊柱炎患者79例。全部患者均符合1984年紐約修訂的強直性脊柱炎診斷標準。其中男62例，女17例，年齡9～51歲。臨床癥狀是腰部酸痛，其次為髖關(guān)節(jié)痛、腿痛，伴活動受限、晨僵、夜間痛重、活動后減輕、休息后不緩解。主要體征是脊柱活動受限、骶髂關(guān)節(jié)壓痛、叩擊痛等。病程約3個月～15年。所有患者常規(guī)拍骨盆正位片及骶髂關(guān)節(jié)CT掃描，其中9例患者行骶髂關(guān)節(jié)MR檢查。X線片使用島津800 mA x線機攝骨盆正位片。部分患者加照雙斜位片。CT掃描使用GElinghtspeed螺旋CT機，掃描方式為自骶髂關(guān)節(jié)上緣向下連續(xù)掃描。層厚3.75 mm、間距1.9 mm。MR檢查使用GE 1.5T MR掃描儀、8通道相位控陣線圈、行骶髂關(guān)節(jié)斜冠狀面成像。掃描序列分別選擇快速自旋回波序列(FSE)、TE min Full、TR450矩陣320×224、三次采集；T2壓脂快速自旋回波、TR4000flE85、矩陣384×224、四次采集。梯度回波T2TR660TE 15，矩陣256×129、二次采集，翻轉(zhuǎn)角度25°。

1.2分析方法

參照1984年紐約修訂AS標準的x線骶髂關(guān)節(jié)改變及分析方法，分別觀察三種不同檢查方法的骶髂關(guān)節(jié)滑膜、骨質(zhì)侵蝕、骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)間隙及骨髓水腫、纖維強直、真空關(guān)節(jié)等改變，并進行比對分析。

2結(jié)果

本組患者79例，AS患者158個骶髂關(guān)節(jié)在不同檢查方法中結(jié)果分別為：

2.1x線平片

26(16％)個關(guān)節(jié)未見異常(0級)。27(17％)個關(guān)節(jié)面欠清晰，未見骨質(zhì)破壞(I級)。55(35％)個關(guān)節(jié)面模糊伴局部密度增高，可見輕微骨質(zhì)破壞(Ⅱ級)。36(23％)個關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化、不同程度骨質(zhì)破壞、呈鋸齒狀改變，關(guān)節(jié)間隙增寬(Ⅲ級)。14(9％)個關(guān)節(jié)間隙消失、呈不規(guī)則高密度硬化，并見骨贅形成(Ⅳ級)。

2.2CT改變

CT掃描可明確顯示兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)同時受累但受累程度不同并且骶、髂骨的受累程度亦不同，由骶骨向髂骨側(cè)進展。病變多位于滑膜部。2(1％)個關(guān)節(jié)未見明顯異常(0級)。37(23％)個關(guān)節(jié)髂骨側(cè)關(guān)節(jié)面模糊、伴輕度骨缺損，骨膜下髓腔內(nèi)見點片狀高密度影(I級)。58(37％)個關(guān)節(jié)面不光滑、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙內(nèi)見細線樣鈣化，骨髓腔內(nèi)大片高密度，骨質(zhì)輕度硬化、間隙增寬或狹窄(Ⅱ級)。45(29％)個關(guān)節(jié)面呈鋸齒狀改變，大塊不規(guī)則骨缺損、骨質(zhì)明顯增生硬化，髓腔內(nèi)密度不均，也可伴有間隙狹窄消失，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成(Ⅲ級)。16(10％)個關(guān)節(jié)狹窄、間隙消失、骨贅形成、伴真空關(guān)節(jié)(Ⅳ級)。

2.3MPd改變

共10例，CT檢查陰性的2個關(guān)節(jié)進行了MR掃描，梯度回波序列可見骨髓腔內(nèi)小片狀水腫形成的高信號，關(guān)節(jié)軟骨在T2WI表現(xiàn)為間斷線樣高信號并伴不同程度增厚。13個關(guān)節(jié)見骨質(zhì)侵蝕，呈長T₁、長T₂或長T₁、短T₂局灶性異常信號。關(guān)節(jié)間隙增寬、部分患者關(guān)節(jié)間隙內(nèi)見軟組織信號影。3個關(guān)節(jié)間隙狹窄、消失。14個骨髓腔內(nèi)表現(xiàn)不同程度脂肪沉積。關(guān)節(jié)腔內(nèi)均未見積液改變。在MR檢查的20個骶髂關(guān)節(jié)中，2個X線、CT檢查均未見異常、MRI顯示了骨髓水腫及關(guān)節(jié)軟骨高信號改變。6個X線可疑病變的關(guān)節(jié)在CT掃描時顯示輕度骨侵蝕，MRI可見骨板下長T₁、長T₂或長T₁、短T₂異常信號。x線、CT表現(xiàn)明顯破壞及骨性強直患者MRI也能清晰顯示。并可表現(xiàn)骨髓內(nèi)脂肪沉積。

3討論

骶髂關(guān)節(jié)的解剖特點：骶髂關(guān)節(jié)是由骶骨與髂骨的耳狀面構(gòu)成的結(jié)構(gòu)緊密的微動滑膜關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腔狹長，呈裂隙狀，前下部為滑膜關(guān)節(jié)，后上部為韌帶關(guān)節(jié)。其關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜。并且變異較多。病理改變：強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)的基本病理變化為關(guān)節(jié)韌帶、肌腱及關(guān)節(jié)囊附著點的炎性改變。局部炎性肉芽組織導(dǎo)致滑膜骨組織的破壞，同時也向肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊內(nèi)延伸。隨著病灶的修復(fù)，新生骨組織形成關(guān)節(jié)囊內(nèi)、韌帶及肌腱的骨贅，進而形成骨性強直。病情均由髂骨向骶骨側(cè)進展，關(guān)節(jié)改變早期間隙稍寬，晚期形成硬化、狹窄以致消失。

強直性脊柱炎屬血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病變。目前病因不清，起病隱匿，發(fā)病年齡多為10～40歲、與HLA-B27強相關(guān)。早期臨床表現(xiàn)多為腰骶部及四肢疼痛、活動受限，休息后不能緩解。因臨床癥狀不典型，易與其他疾病混淆。而且骶髂關(guān)節(jié)發(fā)病后，逐漸上行侵及脊柱，約74.8％受累，影像改變成為臨床診斷AS病的重要參考指標之一。通過對3種不同檢查方法的比較可以清楚看到由于MR對炎性充血水腫、脂肪沉積等病變的信號變化具有特殊的敏感性，因而對強直性脊柱炎的早期滑膜水腫、骨髓腔內(nèi)水腫、骨髓內(nèi)脂肪沉積及輕度關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)破壞的顯示均較CT、x線清楚。高分辨CT掃描的圖像由于避免了組織的重疊，對關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)吸收，特別是平行或垂直于關(guān)節(jié)面的纖細線樣鈣化顯示清晰。而在MR及x線片上卻無法顯示。CT分辨力提高，又無層面干擾，易顯示骶骨端軟骨下骨硬化、單或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨侵蝕，有利于發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)上述較輕微的改變，適于本病的早期診斷，并可隨訪病情變化。正常的骶髂關(guān)節(jié)x線片基本可以排除本病的診斷。對于中晚期關(guān)節(jié)面骨質(zhì)廣泛致密硬化，關(guān)節(jié)面鋸齒樣破壞，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或消失，骨性強直，各種檢查方法無明顯差異。對于0～I級關(guān)節(jié)改變，CT與MR較普通x線提高了I～Ⅱ個診斷級別。

綜合分析本組資料，筆者認為對于早期臨床懷疑似AS的患者高分辨薄層CT可以提供可靠的診斷信息，并進行分級及療效觀察。高磁場強磁共振對早期診斷強直性脊柱炎具有很大潛力，但由于價格較昂貴，目前研究比較少，有待于進一步普及。x線作為一種傳統(tǒng)檢查手段，對中晚期強直性脊柱炎患者的診斷也繼續(xù)發(fā)揮著重要作用。