王海萍　鄭曙民

[摘要]原發(fā)性卵巢肉瘤是一種極為罕見的高度惡性腫瘤。臨床病理復雜，臨床進展快，預后差。臨床癥狀不明顯，術前不易診斷。需依據(jù)病理學診斷。治療是以手術為主的綜合治療。預后和臨床分期、參與腫瘤的大小等有關。

[關鍵詞]原發(fā)性；卵巢肉瘤；治療；診斷；預后

[中圖分類號]R737.31[文獻標識碼]A[文章編號]1674-4721(2009)05(b)-025-02

原發(fā)性卵巢肉瘤(primary ovarian sarcoma)是一種高度惡性的卵巢間葉腫瘤，具有病理類型復雜、侵襲性強、進展快、預后差的特點。由于極少見，臨床缺乏大規(guī)模病例研究，目前對其診斷和治療仍處于探索階段。結合近年來原發(fā)性卵巢肉瘤的研究報道綜述如下：

1一般特征

卵巢肉瘤占所有卵巢腫瘤的0.16％～2.84％，占女性生殖系統(tǒng)肉瘤的10％，任何年齡都可發(fā)生，大多數(shù)患者是絕經后的婦女，平均發(fā)病年齡為59歲。

卵巢肉瘤患者早期常無明顯癥狀，中晚期大多出現(xiàn)腹脹、腹痛、食欲不振等消化道癥狀，腹部腫塊以及惡病質、直腸或膀胱受壓表現(xiàn)等一系列癥狀。盆腔檢查可觸及實性腫塊。常在短期內出現(xiàn)復發(fā)和轉移。擴散方式為腹腔直接播散、種植及淋巴血源轉移，以直接播散和血行轉移為主。

卵巢肉瘤的臨床分期采用國際婦產科聯(lián)盟(FLGO)上皮性卵巢癌的分期標準。患者就診時多為Ⅲ～Ⅳ期。國內郭婉嬌曾報道過一例，彭素蓉等和宋俊芬等分別報道8例。

2組織學類型

原發(fā)性卵巢肉瘤起源于卵巢間質，是非特異性間質細胞腫瘤中的一類，包括卵巢純肉瘤(ovarian pure sarcoma)和惡性混合性苗勒氏管瘤fmalignant mixed mesodermal tumors，MMMTs)。卵巢純肉瘤是由卵巢單一的惡性間質成分構成，包括卵巢平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、軟骨或骨肉瘤、血管肉瘤、神經纖維肉瘤、滑膜肉瘤及脂肪肉瘤等；卵巢MMMTs中既有惡性的上皮成分(即癌成分)，又有惡性間質成分(即肉瘤成分)，根據(jù)組織成分的差異將MMMTs分為同源性和異源性，因命名不統(tǒng)一，包括臨床常說的癌肉瘤、間葉肉瘤、腺肉瘤、惡性中胚葉混合瘤、子宮內膜樣間質肉瘤等。其中臨床最常見的是卵巢MMMTs。

3診斷

由于卵巢肉瘤無特征性的臨床表現(xiàn)，根據(jù)癥狀、體征只能診斷卵巢腫瘤。診斷本病須根據(jù)手術標本的病理檢查才能作出。有學者提出其可能與婦科手術史和盆腹腔放療史有關。因此基本的臨床病史、體格檢查及婦科檢查仍很重要，在此基礎上用現(xiàn)代影像學檢查及腫物穿刺活組織檢查，可較早作出判斷。

術前影像學檢查可協(xié)助診斷卵巢肉瘤。超聲對卵巢肉瘤的診斷有一定的參考價值。2003年國內報道彩超幫助診斷1例子宮及右卵巢MMMTs。2004，2005年Kava等和Kuscu等分別報道超聲協(xié)助診斷1例卵巢纖維肉瘤和1例絕經后、右側卵巢稍增大的POLMS。超聲檢查很難發(fā)現(xiàn)體積較小的腫瘤，對一些臨床可疑病例應行CT和MRl檢查。超聲和CT對識別卵巢外病變及轉移灶可能有幫助。MRI對詳細評價卵巢肉瘤在系統(tǒng)性治療中的反應也有幫助。

CAl25是卵巢上皮性癌的相關抗原，一些學者將CAl25也用于卵巢肉瘤的研究，觀察到大多數(shù)患者CAl25術前均升高。Sood等分析47例原發(fā)性卵巢肉瘤后認為術前CAl25的水平可能與預后有關，CAl25在評價治療及診斷復發(fā)上有重要的意義。國內報道例卵巢肉瘤患者，術前CAl25值僅有1例略高于正常。

4治療

因原發(fā)性卵巢肉瘤病例極少，目前尚無規(guī)范的治療方法，大多數(shù)學者認為應遵循上皮性卵巢癌的綜合治療原則，即手術為主，輔助放化療。

4.1手術治療

卵巢肉瘤的治療以手術為主，術中留盆腔沖洗液做細胞學檢查，全面探查并行手術分期。目前其手術范圍和手術的益處還在爭論中。因患者就診時大多為Ⅲ～Ⅳ期，腫瘤細胞減滅術勢在必行。最佳的腫瘤細胞減滅術是獲得理想療效的基礎。Sood等對47例卵巢肉瘤的研究結果顯示最佳腫瘤細胞減滅術是最重要的預后變量。這一結論甚至適用于那些晚期腫瘤患者。但需注意，取得這種生存優(yōu)勢的同時也伴隨著較高的手術死亡率，即較長的手術時間(平均時間為219min)和術中失血量(平均失血量為1260 ml)。Duska研究28例經過腫瘤細胞減滅術合并化療的患者后得出，腫瘤復發(fā)時間延長但總的生存時間不受腫瘤細胞減滅術的影響。最佳腫瘤細胞減滅術的可行性還有待斟酌，但大多數(shù)學者還是傾向于在合適的時機對患者施行腫瘤細胞減滅術。

有學者提出對于高分化Ia期未生育的年輕患者可行保留生育功能手術。Fowler等報道了1例19歲Ⅲ期卵巢MMMTs患者行患側輸卵管卵巢切除術后，輔以VP-16、順鉑、異環(huán)磷酰胺及巰乙磺酸鈉化療，隨訪60個月未復發(fā)。Litta等報道道1例年輕、早期和高分化的卵巢腺肉瘤患者，行腹腔鏡下患側卵巢切除術。隨訪4年后行二次開腹探查術。臨床評估和超聲檢查都未發(fā)現(xiàn)病灶。這些個案報道說明有生育要求的早期患者可行保留生育功能的手術，但卵巢肉瘤侵襲性強，筆者認為還是不宜行此術式治療。

4.2輔助治療

有的學者考慮輔助治療并沒有改善多數(shù)患者的預后，故推薦手術而不需配合輔助治療，而大多學者考慮絕大多數(shù)患者的預后差，推薦對早期患者即行輔助治療。婦科腫瘤組(GOC)所推薦的方法是化療與全腹放療相結合。

由于卵巢肉瘤的發(fā)生率低，臨床多用化療，對放療的研究甚少。學者們達成共識的一點為術后患者首先化療。臨床常采用多藥、多療程化療，至今尚無統(tǒng)一的化療方案。目前許多研究證實用含鉑類藥物的聯(lián)合化療，其有效率可達50％～80％。現(xiàn)常作為一線方案。Rutledge等研究了31例OCS患者，術后用異環(huán)磷酰胺／順鉑組較卡鉑／紫杉醇組無瘤間隔期長(p=0.0051。晚期患者總生存期不受輔助化療類型的影響(e＝-0.131。因此術后輔助化療能延長無瘤期，但規(guī)范化的化療方案仍有待進一步的研究。李洪君等報道12例卵巢MMMTs，輔助放療3例，除1例因腫瘤進展外，另2例分別生存2年4個月和4年3個月，提示對局限于盆腔的殘存腫瘤，放療有一定作用。Carlson等對12例卵巢MMMTs進行研究，因盆腔殘余腫瘤＞2cm而行全盆腔及腹部條形野照射，同時化療，12例中5例(42％)完全或部分緩解。因此筆者認為，放療加化療可提高療效，尤其對術后盆腹腔殘余腫瘤和較局限的復發(fā)灶更適合。

另有報道原發(fā)性卵巢子宮內膜間質肉瘤用激素治療。Geas等報道1例晚期高分化的患者，經根治術和甲地孕酮治療后腫瘤很快消失。

5預后

卵巢肉瘤預后差，平均生存6～12個月，70％在1年內死亡。綜合文獻報道與預后有關的因素有：

5.1分期

臨床分期越早，生存期越長。綜合文獻報道的106例患者，1年內死亡的I期占56％，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為80％、81.5％和88.8％。Anderson等報道14例患者，I、Ⅱ期2年生存率為100％，5年生存率為30％～50％；而Ⅲ、Ⅳ期，大部分在半年內死亡。彭素蓉報道8例患者，I期2例存活24、49個月，至今存活；Ⅲ期6例中5例1年內死亡。

5.2殘余腫瘤的大小

殘余腫瘤的大小是影響生存期重要的因素，殘余腫瘤≤1 cm者預后好。Sood等報道接受徹底減瘤術的5年生存率為45％，而未徹底減瘤者為8％(P＜O.001)。Brown等研究1984-2002年的70例OCS患者，對Ⅲ期中術后殘留病灶＜2 cm和≥2 cm者進行了生存期比較，結果前者明顯高于后者(平均生存期分別為14.8個月和3.1個月，2年生存率分別為39％和)，表明滿意的瘤細胞減滅術可明顯提高患者的生存率。

5.3其他

病理分類對生存期的影響仍有爭議，不少學者認為同源性卵巢MMMTs比異源性者生存期長，而Brown等在分析70例OCS患者時，發(fā)現(xiàn)同源性和異源性患者的平均生存期和1年生存率并無區(qū)別；另外還有學者提出CAl25、不同的治療方式等是預后的影響因素，臨床仍有待于進一步研究。

綜上所述，原發(fā)性卵巢肉瘤罕見，有很快的疾病進展和很差的預后。迄今尚無大規(guī)模的病例研究，盡管以鉑類藥物為基礎的聯(lián)合化療取得了一定的療效，但使有效率及生存率明顯提高的化療方案仍不清楚，且復發(fā)后無有效的二線化療藥物。臨床醫(yī)生仍在摸索新的治療方案，以改善卵巢肉瘤的預后。因此，將來研究的方向是尋找可靠的早期診斷方法，探索有效的規(guī)范化的治療方案。