劉　輝

資料與方法

臨床資料2003年9月～2008年9月手術(shù)甲狀腺良性腫瘤患者96例，其中男20例，女76例；年齡16～68歲，平均42歲；病程3個(gè)月～20年。均以甲狀腺腫大，頸部腫塊入院。臨床癥狀包括情緒變化者4例，消瘦3例，多汗5例，心悸8例，頸部疼痛9例，聲嘶3例，伴氣管壓迫癥狀4例，感吞咽困難4例，甲狀腺明顯腫大58例。

圍手術(shù)期準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)行血甲狀腺五項(xiàng)功能檢查及甲狀腺B超檢查，20例行甲狀腺核素掃描成像和(或)頸部cT檢查。甲狀腺腫瘤大小1.5cm×1.5 cm×2 cm～5 cm×4 cm×5 cm。

手術(shù)方法頸叢神經(jīng)阻滯麻醉86例，氣管插管全麻10例。較小腫瘤采用頸旁側(cè)入路手術(shù)切口，取頸前腫瘤側(cè)胸鎖乳突肌至氣管中線沿皮紋方向切口。于胸鎖乳突肌前緣筋膜切開(kāi)達(dá)頸鞘，分離并切斷其中的胸骨舌骨肌后將胸骨甲狀肌及肩胛舌骨肌分別向內(nèi)外牽開(kāi)，充分暴露出患者的甲狀腺腺葉。按常規(guī)甲狀腺腫瘤切除方式行甲狀腺腺葉切除、次全或部分切除術(shù)。較大腫瘤或者有氣管壓迫癥狀者，取頸部入路。患者取仰臥位，肩部墊枕約高20°，頸部過(guò)伸。取胸骨切跡上方1～2cm處領(lǐng)式切口，游離雙側(cè)頸前肌群顯露腺體。先處理甲狀腺上血管，后處理中靜脈，完全游離頸部腺體。接著于靠近胸骨處無(wú)血管區(qū)之腺體上“8”縫扎以作牽拉，在直視下緊貼胸骨后腺體固有包膜表面邊分離粘連、邊結(jié)扎止血。喉返神經(jīng)與甲狀腺下血管位置關(guān)系密切，術(shù)中處理下血管時(shí)須在直視下操作。單側(cè)病變者行患側(cè)腺葉切除，雙側(cè)者行病變較重側(cè)腺葉切除及對(duì)側(cè)部分切除。皮內(nèi)縫合手術(shù)切口，切口局部用無(wú)菌膠帶粘合固定，放置負(fù)壓引流或者頸部加壓包扎。

結(jié)果

95例均一期切口愈合，術(shù)后7～12天痊愈出院，隨訪7～67個(gè)月，無(wú)甲狀旁腺損傷、缺鈣癥狀。無(wú)喉返神經(jīng)損傷病例，1例術(shù)后出血引起窒息，經(jīng)打開(kāi)切口止血及氣管切開(kāi)術(shù)而治愈，出血率1.04％。4例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.16％。

討論

對(duì)于腫瘤逐漸增大，或者甲狀腺核素掃描不能排除惡性者，應(yīng)早期手術(shù)。含腫瘤的甲狀腺次全切除仍是目前最有效的治療方法。

手術(shù)切口問(wèn)題根據(jù)甲狀腺腫瘤的大小、位置選擇相應(yīng)的手術(shù)切口。本組采用頸旁側(cè)入路和頸部入路手術(shù)切口兩種。前者適合于腫瘤較小、位于腺葉上緣者，切口小、部位隱秘，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快；后者適合于腫瘤體積大，位于腺葉下緣，尤其向胸骨后生長(zhǎng)或者需要解剖喉返神經(jīng)的病例。雖然手術(shù)切口大，但通過(guò)術(shù)后皮內(nèi)縫合及用無(wú)菌貼膜粘貼傷口，術(shù)后也獲得良好的美容效果。

防止喉返神經(jīng)損傷是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。①術(shù)中避免結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈主干，而是分別結(jié)扎其前后2個(gè)分支，當(dāng)出血視野不清的情況下，避免出現(xiàn)忙中出亂地鉗夾而損傷喉上神經(jīng)；②切割腺體時(shí)要用手抬托住甲狀腺腺體后方，保留腺體后面被膜部分的完整性；③盡可能在包膜內(nèi)結(jié)扎血管分支，切面止血及縫合被膜時(shí)進(jìn)針不宜過(guò)深，操作應(yīng)細(xì)致。

對(duì)于腫瘤體積大，需要術(shù)中解剖出喉返神經(jīng)是減少損傷的重要方法。術(shù)后出現(xiàn)聲音改變，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，觀察半年。

避免因甲狀旁腺損傷甲狀腺切除術(shù)而誤切甲狀旁腺，可發(fā)生術(shù)后低鈣血癥。為防止誤切或誤損傷甲狀旁腺，我們認(rèn)為切除甲狀腺時(shí)要注意保護(hù)腺體背面的被膜完整，應(yīng)使殘留的腺體組織最后成蝶形，縫合時(shí)就不易損傷甲狀旁腺。如在術(shù)中出現(xiàn)甲狀旁腺被誤切的情況，應(yīng)立即再種植在胸鎖乳突肌內(nèi)。

避免出血及術(shù)后窒息甲狀腺手術(shù)后出血、窒息是手術(shù)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致病人死亡。手術(shù)中必需細(xì)致操作、徹底止血，對(duì)任何細(xì)小的出血點(diǎn)均需一一結(jié)扎，對(duì)甲狀腺上、下動(dòng)脈，中靜脈等大血管要進(jìn)行雙重結(jié)扎。

術(shù)中對(duì)于頸前帶狀肌群不能在很大張力下縫合；術(shù)中出血多者，應(yīng)放置負(fù)壓引流并保證通暢；對(duì)于術(shù)前有嚴(yán)重氣管壓迫者或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)有器官軟化者，應(yīng)行預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)或者術(shù)后保留氣管插管；術(shù)后密切觀察，一旦出現(xiàn)病人頸前嚴(yán)重壓迫感、刺激性咳嗽或者窒息時(shí)，立即打開(kāi)手術(shù)切口，緩解癥狀，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。