于作華　岳玉成　劉九德

【摘要】 目的 觀察、分析、總結(jié)應(yīng)用錐顱溶栓術(shù)治療硬膜外血腫療效。方法 對硬膜外血腫血腫量<30 ml,或血腫量雖>30 ml但患者一般狀況較好，僅有頭痛癥狀者根據(jù)頭CT定位，錐顱置管，管內(nèi)應(yīng)用尿激酶溶解血腫后引流。結(jié)果 13例經(jīng)該方法治療患者均恢復(fù)滿意，均無再出血、感染等，效果佳。 結(jié)論 錐顱溶栓術(shù)治療硬膜外血腫療效較好。

【關(guān)鍵詞】錐顱溶栓術(shù)；硬膜外血腫

硬膜外血腫在顱腦損傷中較常見，占閉合性顱腦損傷2%~3%，占外傷性顱內(nèi)血腫25%~30%^[1]，一般的幕上硬膜外血腫>30 ml,占位效應(yīng)明顯，傳統(tǒng)方法均行骨瓣開顱硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)后效果大多良好。而血腫量<30 ml,或血腫量雖>30 ml但患者一般狀況較好，僅有頭痛者則多采取保守治療，觀察血腫量變化，使其逐漸吸收。由于硬膜外血腫吸收極慢，因此保守治療病程較長，多在6~8周以上，因此，部分日本學(xué)者認(rèn)為，幕上硬膜外血腫量>10 ml，即可采取手術(shù)治療。

本院神經(jīng)外科受到微創(chuàng)神經(jīng)外科理念的啟發(fā)，于2005年7月至2006年11月，收治了11例硬膜外血腫量在18~65 ml,一般狀況較好的患者，采用錐顱置管加尿激酶溶解即錐顱溶栓術(shù)治療，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 資料

本組13例，男11例，女2例，年齡12~53歲。摔跌傷2例，交通事故傷7例，打擊傷4例。其中胸腹四肢合并傷3例。受傷至手術(shù)時間:6 h內(nèi)8例，7~24 h內(nèi)2例，7 d1例。血腫部位:額部4例，顳部7例，顳頂部2例。血腫量:按多田公式計算為25~65 ml，平均35 ml。入院時GCS評分9~13分3例，13~15分8例，頭痛嘔吐10例，顱骨骨折8例，右側(cè)動眼神經(jīng)麻痹1例，伴腦挫裂傷者5例。所有患者入院時均為嗜睡-清醒狀態(tài)，CT所示中線結(jié)構(gòu)移位超過1 cm者3例，余均未超過1 cm。

1.2 治療方法 患者入院后常規(guī)給予止血、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、酌情給予脫水藥降顱壓治療，病情穩(wěn)定者分別于入院后24、72 h復(fù)查頭CT，以動態(tài)觀察血腫變化，如血腫量明顯增多，中線結(jié)構(gòu)移位超過1 cm，或意識障礙接近淺昏迷，則行開顱手術(shù)治療，中線結(jié)構(gòu)移位不超過1 cm，或雖超過1 cm但神志清醒且無肢癱者，則行硬膜外血腫錐顱置管加尿激酶溶解術(shù)。操作方法：根據(jù)CT片準(zhǔn)確定位血腫范圍，并將其投影于頭皮上，以血腫中心并避開硬腦膜中動脈、側(cè)裂等重要結(jié)構(gòu)為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉后，以直徑3 mm顱錐與顱骨成約45°錐顱，待有落空感后，拔出顱錐，以導(dǎo)針引導(dǎo)外徑2 mm，內(nèi)徑1.5 mm之引流管經(jīng)皮及顱骨孔道進(jìn)入硬膜外血腫腔，腔內(nèi)流管一般3~4 cm，此時可見有陳舊性血性液流出，量一般為血腫量1/5~1/3左右，抽吸無液態(tài)血腫流出后，注入含尿激酶3萬U生理鹽水2 ml,閉管3~4 h開放,期間如患者出現(xiàn)意識障礙加深或明顯顱內(nèi)壓增高則及時復(fù)查頭CT,以免血腫增多。對于傷后6 h內(nèi)錐顱或有新鮮血抽出者，首次抽吸后可注入立止血1000~2000 U，再次抽吸沖洗時注入尿激酶。每日注入尿激酶1~2次,共3~5次,置管72 h復(fù)查頭CT，血腫引流干凈則拔除頭引流管，殘留較多則可再應(yīng)用尿激酶1~2次。留管一般不超過5 d血腫都能引流干凈。

2 結(jié)果

13例經(jīng)該方法治療患者均恢復(fù)滿意，均無再出血、感染等發(fā)生，經(jīng)CT掃描血腫消失時間最短為2 d，最長5 d。隨血腫清除，頭痛等癥狀相應(yīng)消失。本組病例無死亡，效果佳。

3 討論

傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)，多需在全麻下進(jìn)行，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，失血多，對全身各系統(tǒng)器官干擾大，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，恢復(fù)慢。而對于尚未發(fā)生腦疝的血腫，多采取保守治療，由于硬膜外血腫介于硬膜與顱骨之間，二者吸收能力均較差，因此，血腫自然吸收很慢，一般需6~8周吸收干凈，因此病程長，患者頭痛持續(xù)時間長，痛苦大，持續(xù)的高顱壓對患者造成很大的損傷，并且長時間嚴(yán)密的病情觀察，也加重了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷。錐顱抽吸血腫并輔助尿激酶灌注沖洗引流術(shù)，可在床旁局麻下進(jìn)行，創(chuàng)傷小，不失血，術(shù)后恢復(fù)快，對全身干擾輕微，而且血腫的清除是漸進(jìn)性的，避免開顱血腫清除造成顱內(nèi)壓力的急劇改變，有利于術(shù)后功能的恢復(fù)，縮短療程，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，患者易接受，同時操作簡便，易于為神經(jīng)外科醫(yī)生所掌握。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 薛慶澄,等.神經(jīng)外科學(xué).天津科學(xué)技術(shù)出版社，1990:156-157.