李　玲

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇。方法 對(duì)2004年1月至2007年12月184例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的分娩方式及分娩結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 184例中行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)者96例，陰道試產(chǎn)者88例，產(chǎn)程中改急診剖宮產(chǎn)者18例。70例試產(chǎn)成功，成功率占79.5%。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩并非是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，只要選擇恰當(dāng)，產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，多次可以經(jīng)陰道分娩。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；妊娠；分娩方式；選擇

目前，剖宮產(chǎn)率不斷上升而圍產(chǎn)兒死亡率并未相應(yīng)下降，且產(chǎn)婦手術(shù)死亡率或并發(fā)癥均明顯高于陰道分娩。如何降低剖宮產(chǎn)率已越來(lái)越受到產(chǎn)科領(lǐng)域的關(guān)注，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇、剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)、分娩并發(fā)癥及對(duì)母兒預(yù)后等問題均有進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院自2004年1月至2007年12月共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦184例，

年齡在24~43歲，其中<30歲者65例，30~35歲者98例，35~43歲者21例。孕齡：<37周者54例，>37周130例，前次剖宮產(chǎn)距離此次妊娠時(shí)間為1年6月~15年不等，<2年者5例，2~5年者81例，6~10年者92例，10年以上者6例，前次手術(shù)為子宮下段橫切口者為162例，宮體部縱形切口者18例，術(shù)式不詳者4例。

1.2 分娩方式的選擇 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦入院后對(duì)孕婦作出初步評(píng)估，了解前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)指征、進(jìn)行詳細(xì)的產(chǎn)科檢查及彩超檢查，綜合考慮決定分娩方式，向孕婦及家屬講明再次剖宮及陰道試產(chǎn)的利弊，征得孕婦及家屬同意。

1.3 剖宮產(chǎn)主要指征 首次剖宮產(chǎn)184例主要指征為：胎兒宮內(nèi)窘迫91例，胎位不正37例，相對(duì)頭盆不稱25例(其中明顯頭盆不稱11例)；再次剖宮產(chǎn)96例中前次指征未改變者32例，新手術(shù)指征有胎膜早破21例，滯產(chǎn)14例，高齡產(chǎn)婦11例，過(guò)期妊娠5例，巨大胎兒9例，前置胎盤4例。

1.4 陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥及禁忌癥

1.4.1 試產(chǎn)適應(yīng)證 ①前次剖宮產(chǎn)系子宮下段橫切口且無(wú)刀口延長(zhǎng)和異常裂傷、無(wú)刀口感染和不明原因發(fā)熱、無(wú)產(chǎn)后晚期出血及下腹疼痛者；②再次妊娠距第1次手術(shù)3年以上，無(wú)明顯剖宮產(chǎn)指征;③估計(jì)胎兒體質(zhì)量<3500 g，胎心胎位正常，無(wú)相對(duì)頭盆不稱現(xiàn)象;④前次子宮切口愈合好，產(chǎn)前彩超檢查子宮疤痕均勻一致，厚度>3 mm^[1];⑤孕婦及家屬了解陰道試產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)的利弊后同意陰道試產(chǎn);⑥在備血、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒變化，有隨時(shí)手術(shù)搶救的準(zhǔn)備下試產(chǎn)，產(chǎn)程中盡量不用縮宮素，如必須使用則用低濃度小劑量靜滴，適當(dāng)陰道助產(chǎn)，幫助縮短第二產(chǎn)程，禁忌加腹壓。如產(chǎn)程超過(guò)12 h或出現(xiàn)子宮破裂先兆或胎兒窘迫者立即改行剖宮產(chǎn)。

1.4.2 試產(chǎn)禁忌癥 ①病史不清，子宮切口不詳，前次子宮體部，下段縱切口剖宮產(chǎn)或下段橫切口有“T”型延長(zhǎng)者;②有兩次以上剖宮產(chǎn)史者;③產(chǎn)道異常;④胎兒異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)婦嚴(yán)重胎盤功能減退、巨大胎兒4000 g以上、雙胎羊水過(guò)多、胎位異常;⑤產(chǎn)力異常、宮縮乏力、產(chǎn)婦衰竭、宮縮過(guò)強(qiáng)有先兆子宮破裂者;⑥產(chǎn)前陰道流血、前置胎盤、胎盤早剝危及產(chǎn)婦生命，以往有新生兒死亡史，無(wú)存活嬰兒，迫切要求活嬰，重度妊高征治療效果不佳，急需結(jié)束分娩者;⑦有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥：如嚴(yán)重高血壓、心臟病、糖尿病、肝炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血等;⑧患者拒絕試產(chǎn)者^[2，3]。

1.5 陰道試產(chǎn)成功率 前次手術(shù)指征已不存在，此次妊娠無(wú)新的產(chǎn)科指征，陰道試產(chǎn)的成功率仍較高，以首次剖宮產(chǎn)之胎位不正的指征試產(chǎn)成功率較高，占78.3%。見表1。

2 結(jié)果

184例中擇期剖宮產(chǎn)者96例，陰道試產(chǎn)者88例，產(chǎn)程中改行急癥剖宮產(chǎn)者18例，70例陰道試產(chǎn)成功。擇期剖宮產(chǎn)指征分別為胎兒宮內(nèi)窘迫21例，臀位5例，橫位2位，骨盆狹窄畸形4例，胎膜早破21例，滯產(chǎn)14例，高齡產(chǎn)婦11例，過(guò)期妊娠5例，巨大胎兒9例，前置胎盤4例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)切口粘連32例，重度粘連8例，發(fā)現(xiàn)子宮肌層較薄(子宮下段厚度<3 mm)，不全子宮破裂2例，術(shù)中胎盤粘連行徒手剝離19例，出血量超過(guò)500 ml者15例，平均出血量320 ml，術(shù)后盆腔炎2例，上呼吸道感染4例，新生兒窒息6例，無(wú)新生兒死亡，腹壁切口一期愈合91例，延期愈合5例。

陰道試產(chǎn)組88例，試產(chǎn)成功70例，試產(chǎn)成功率占79.5%，其中自然分娩52例，占74.3%,胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)11例，低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)5例，臀位牽引2例，18例試產(chǎn)失敗原因：先兆子宮破裂2例，相對(duì)頭盆不稱4例，繼發(fā)性宮縮乏力8例，胎兒宮內(nèi)窘迫2例，孕婦試產(chǎn)過(guò)程中因耐受不了宮縮痛而要求剖宮產(chǎn)2例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)新生兒窒息3例，無(wú)新生兒死亡，產(chǎn)后出血量超過(guò)500 ml者2例。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是剖宮產(chǎn)還是陰道分娩，長(zhǎng)期以來(lái)一直存在爭(zhēng)議。多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩有子宮破裂的危險(xiǎn)，而再次剖宮產(chǎn)是剖宮產(chǎn)后再次妊娠的最佳分娩方式。在美國(guó)前次剖宮產(chǎn)史已占剖宮產(chǎn)指征的首位，達(dá)39%，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，圍生兒死亡率并沒有下降，相反，由此引起的母嬰并發(fā)癥的報(bào)道卻越來(lái)越多。因此，剖宮產(chǎn)后再次妊娠能否經(jīng)陰道分娩已引起廣泛的重視。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功率占34.1%~90.1%^[4]，本組資料成功率占79.5%。因此，筆者認(rèn)為陰道試產(chǎn)雖然有子宮破裂的可能，但不應(yīng)是再次剖宮產(chǎn)的指征。

本院3年來(lái)通過(guò)對(duì)184例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠88例陰道試產(chǎn)的結(jié)果中體會(huì)如下：①前次手術(shù)指征為相對(duì)性者可試產(chǎn)，前次剖宮產(chǎn)指征為胎位不正、前置胎盤、胎兒宮內(nèi)窘迫、過(guò)期妊娠等，而此次妊娠已不存在這些異常情況，均可進(jìn)行試產(chǎn)；②子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)可以陰道試產(chǎn)，因子宮下段橫切口大致沿肌纖維的走行方向鈍性分離開，所以損傷很小，如果萬(wàn)一破裂因有專人監(jiān)護(hù)也能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理不會(huì)增加母嬰危險(xiǎn)；③對(duì)具備試產(chǎn)適應(yīng)癥而無(wú)禁忌癥的，前次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)距此次妊娠間隔時(shí)間在3年以上者均可試產(chǎn)；④剖宮產(chǎn)的新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥比陰道分娩多；⑤重復(fù)剖宮產(chǎn)增加了婦科疾??；⑥有前次剖宮產(chǎn)史的孕婦應(yīng)在妊娠36周開始住院待產(chǎn)，入院后進(jìn)行仔細(xì)的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，嚴(yán)格按照試產(chǎn)適應(yīng)癥進(jìn)行衡量，試產(chǎn)要在醫(yī)生指導(dǎo)下專人觀察護(hù)理，試產(chǎn)要持續(xù)到陰道分娩或直到剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)為止;⑦陰道分娩縮短了住院天數(shù)，住院費(fèi)用大大減少，減輕了產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免了醫(yī)藥資源和浪費(fèi)。

本組資料18例試產(chǎn)失敗的原因中，繼發(fā)性宮縮乏力占首位，疤痕子宮妊娠晚期及足月引產(chǎn)與縮宮素應(yīng)用在國(guó)內(nèi)外已有研究。國(guó)內(nèi)王愛香^[5]報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠縮宮素引產(chǎn)成功率為84.3%，先兆子宮破裂發(fā)生率為1.4%，子宮破裂發(fā)生率為0.6%，雖然縮宮素在疤痕子宮試產(chǎn)中進(jìn)行催產(chǎn)和引產(chǎn)有較高的成功率，但在臨床應(yīng)用中仍有一定的危險(xiǎn)性，濃度過(guò)高或滴速過(guò)快均可增加子宮破裂的危險(xiǎn)，在試產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)盡量慎用縮宮素，對(duì)于宮縮乏力或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，本組僅6例因?qū)m縮乏力使用低濃度縮宮素。(5%葡萄糖液500 ml+縮宮素2.5 U靜脈滴注，6~8滴/min，根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展酌情增加滴數(shù))，無(wú)子宮破裂發(fā)生。

總之，嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)指征，提高手術(shù)質(zhì)量，切口愈合良好可給再次妊娠時(shí)陰道試產(chǎn)創(chuàng)造良好的機(jī)會(huì)。對(duì)再次妊娠計(jì)劃試產(chǎn)者，注意檢查子宮疤痕愈合情況，加強(qiáng)圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)及時(shí)處理。減少新的產(chǎn)科指征，試產(chǎn)時(shí)慎重使用縮宮素均是提高試產(chǎn)成功率的重要措施。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 吳鐘瑜.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué).天津科技翻譯出版公司，2000：265.

［2］ 吳彤彤.剖宮產(chǎn)術(shù)后短期發(fā)展壓瘡2例報(bào)告.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2004，2(6)：505-505.

［3］ 劉榮，于洪強(qiáng)，劉淑霞.子宮全切除術(shù)病人的心理護(hù)理.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2004,2(6)：156-156.

［4］ 耿正惠.馬楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000,16(5)：275-276.

［5］ 王愛香.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩164例分析.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2004,11(11)：22-23.