張朝暉　楊仲興　彭建新　東　武　劉　磊

【摘要】 目的 探討經(jīng)鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的有效性及安全性。方法 回顧性分析22例輸尿管結(jié)石應(yīng)用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石治療的臨床資料，其中輸尿管上段結(jié)石3例、中段5例、下段14例。結(jié)果 本組22例經(jīng)鈥激光碎石術(shù)治療一次性碎石成功率為90.9%(20/22)，碎石失敗率為9.1%。術(shù)后有5例出現(xiàn)不同程度的血尿，2例出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)用抗生素及對癥治療后痊愈。結(jié)論 輸尿管鏡下鈥激光碎石是治療輸尿管結(jié)石是一種安全、有效的腔道泌尿外科碎石方法。

【關(guān)鍵詞】輸尿管鏡；鈥激光；輸尿管結(jié)石

隨著腔內(nèi)微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，開放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石大大減少，而利用輸尿管鏡來治療輸尿管結(jié)石日趨增多。特別是在8/9.8F等小口徑輸尿管鏡得到廣泛推廣之后，輸尿管鏡碎石術(shù)已經(jīng)成為治療輸尿管結(jié)石的最主要的手段之一^[1]。本院于2006年10月至2007年9月應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石22例，效果良好，現(xiàn)將臨床應(yīng)用體會報(bào)告如下。

1.1 臨床資料 本組22例患者中男16例，女6例，年齡23~71歲，平均47.3歲。單發(fā)結(jié)石18例，多發(fā)結(jié)石4例，病程為1個(gè)月~2年，平均6個(gè)月。22例均行KUB、IW及B超等檢查。8例輸尿管逆行造影檢查。結(jié)石位于輸尿管上段3例、中段5例、下段14例，其中腎結(jié)石經(jīng)ESWL治療后形成輸尿管石街1例，輸尿管石街B超提示長度為2.6 cm。左側(cè)14例、右側(cè)8例。結(jié)石橫徑0.6~1.2 cm，縱徑0.8~1.4 cm。均有反復(fù)發(fā)作的腎絞痛，9例在腎絞痛發(fā)作時(shí)伴全程肉眼血尿。體檢：患側(cè)腎區(qū)叩擊痛均呈陽性，12例患側(cè)輸尿管走行區(qū)深壓痛陽性。

1.2 方法 采用德國產(chǎn)Wolf F8/9.8輸尿管鏡和國產(chǎn)的鈥激光碎石機(jī)?；颊呷〗厥?，采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉。在連續(xù)注水情況下經(jīng)尿道插入Wolf F9.8輸尿管鏡至膀胱。觀察輸尿管開口位置，置入輸尿管導(dǎo)管，然后在用注射器加壓注水?dāng)U張輸尿管開口的同時(shí)，采取直入法或上挑法、旋轉(zhuǎn)側(cè)入法沿輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管鏡，到達(dá)結(jié)石部位后，退出輸尿管導(dǎo)管。光導(dǎo)纖維自操作通道插至結(jié)石處，直抵結(jié)石，能量為0.5~1.0 J，將結(jié)石粉碎至2 mm以下，碎石結(jié)束后常規(guī)放置雙J管2~4周。

2 結(jié)果

本組22例經(jīng)鈥激光碎石術(shù)治療一次性碎石成功率90.9%(20/22)，其中輸尿管上段結(jié)石2例，中段5例，下段13(包括1例形成的石街)，全部碎石成功排凈。碎石失敗共2例，占9.1%，其中1例輸尿管上段結(jié)石移位于腎盂，經(jīng)ESWL治愈，置鏡失敗1例后改行手術(shù)治愈。術(shù)后有5例出現(xiàn)不同程度的血尿，2例出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)用抗生素及對癥治療后痊愈。

3 討論

隨著激光碎石技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)已逐步推廣應(yīng)用^[2,3]，鈥激光是固態(tài)脈沖激光，其光纖末端與結(jié)石表面的水被汽化形成空泡，瞬間功率達(dá)10 kW，可粉碎各種成分的結(jié)石。同時(shí)因水吸收了大量的能量，使其穿透深度小于0.5 mm，減少了對周圍組織的損傷。鈥激光碎石有震動(dòng)小、結(jié)石不易移動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，特別對結(jié)石質(zhì)硬“如鐵”的，比氣壓彈道碎石更具明顯的碎石效果，并可將結(jié)石附近的肉芽一并處理，從而達(dá)到很理想的效果^[4]。鈥激光以脈沖方式發(fā)射，瞬時(shí)功率可高達(dá)10 kW，足以粉碎各種成分及密度的結(jié)石，同時(shí)具有切割、汽化及止血等功能^[5]。本組22例經(jīng)鈥激光碎石術(shù)治療一次性碎石成功率90.9%，其中輸尿管上段結(jié)石2例，中段5例，下段13例(包括1例形成的石街)，全部碎石成功排凈。碎石失敗共2例，其中1例輸尿管上段結(jié)石移位于腎盂，經(jīng)ESWL治愈，置鏡失敗1例后改行手術(shù)治愈。

經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石時(shí)可因結(jié)石向上移位至腎盂或腎盞而致不能碎石，常發(fā)生于上段結(jié)石，偶發(fā)生于中、下段嵌頓結(jié)石，結(jié)石下方狹窄上段擴(kuò)張且沖水壓力過高時(shí)亦可發(fā)生。本組1例輸尿管上段結(jié)石移位于腎盂，發(fā)生于開展輸尿管鏡早期，此時(shí)用輸尿管硬鏡就不好處理，經(jīng)ESWL治愈。通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，筆者主要采取以下措施防止結(jié)石的移位：①碎石過程中盡量減慢沖洗液的流速，以視野清晰為度；②鈥激光碎石時(shí)能量設(shè)定在<1.0 J范圍內(nèi)，因?yàn)?1.0 J時(shí)，可能產(chǎn)生較大沖擊力，碎石塊較大，不利于結(jié)石的粉碎，又易于移位；③碎石時(shí)從結(jié)石邊緣開始，將結(jié)石呈蟲蝕樣擊碎。避免從中心開始碎石，因?yàn)閺闹行拈_始碎石，整個(gè)結(jié)石有可能被碎成幾十塊，其中大部分需再次粉碎，有的可能被水流沖出視野或沖至腎盂；④如果息肉包裹結(jié)石，先將息肉汽化掉一半，保留與結(jié)石粘住的另一半，以便碎石時(shí)與結(jié)石保持一定的拉力。待暴露的結(jié)石粉碎后，再一邊汽化剩余之息肉一邊碎石；⑤碎石過程中當(dāng)殘余結(jié)石已松動(dòng)時(shí)，可置入輸尿管導(dǎo)管或舊斑馬導(dǎo)絲壓住結(jié)石上方，以阻隔結(jié)石的上移；⑥如結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張較明顯，且結(jié)石已明顯游離，則以套石籃或三爪鉗固定結(jié)石后將其粉碎，也可將結(jié)石拖至輸尿管下段或狹窄處，予以碎石。

術(shù)后高熱在經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石的患者中亦有一定的發(fā)生率。其主要原因有：因?yàn)楣Ｗ?，術(shù)前就有感染的存在，手術(shù)時(shí)因高壓沖洗致腎周淋巴靜脈返流，腎周水腫。我們體會，在圍手術(shù)期恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗生素可以很好地避免這一并發(fā)癥的發(fā)生，而且碎石后雙J管的短期放置對腎周水腫的消退有一定作用^[6]。本組發(fā)生的2例術(shù)后高熱，應(yīng)用抗生素及對癥治療后痊愈。

綜上所述，鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，特別是中下段結(jié)石，具有組織損傷輕、痛苦小、療效確切、安全、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；對同時(shí)處理合并的輸尿管疾病，如輸尿管息肉，炎性狹窄等也不失為一種安全、快速、有效的方法。

參 考 文 獻(xiàn)

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［4］ Chen C S，Wu C F，Shee J J，et aI．Holmium：YAG Lasertripsy with semirigid ureterorenoscope for upper-ureteralstones>2 cm．J Endourol，2005，19：780-784.

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