張樹珣

[摘要] 目的：探討脊柱結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理。方法：2000年1月~2008年12月，我院手術(shù)治療脊柱結(jié)核1 200余例，僅就術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的118例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：經(jīng)過積極處理，本組116例治愈，2例脊髓損傷未恢復(fù)。結(jié)論：對脊柱結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行較早的預(yù)防和及時的處理是至關(guān)重要的。

[關(guān)鍵詞] 脊柱結(jié)核；手術(shù)并發(fā)癥；預(yù)防處理

[中圖分類號] R68 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210（2009）06（c）-162-01

脊柱結(jié)核是骨結(jié)核中常見病、多發(fā)病。除一部分經(jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核化療可以治愈，仍有很大部分患者須行手術(shù)治療。手術(shù)通常由前方入路，前方有豐富的血管、神經(jīng)、胸腺，由于結(jié)核性組織對周圍組織的浸潤、粘連，瘢痕組織形成，導(dǎo)致局部解剖關(guān)系不清，內(nèi)暴露困難，術(shù)中極易出現(xiàn)副損傷，有的是致命的損傷。

2000年1月~2008年12月，我院手術(shù)治療脊柱結(jié)核1 200余例，僅就術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的118例進(jìn)行分析討論。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組118例中，男56例，女62例。≤15歲2例，16~59歲114例，≥60歲2例。頸椎4例，胸椎62例，腰椎52例。上肢燒灼感，手內(nèi)在肌不全癱1例，脊髓震蕩1例。經(jīng)壁損傷腸瘺1例。

1.2治療方法

本組均行病灶清除術(shù)、氣胸縫合胸膜、肌肉瓣填塞、明膠海面壓蓋等方法，血管破裂采用加壓，擴(kuò)大切口術(shù)野，阻斷壓迫止血后對破裂血管縫合、組織包埋等方法處理。截癱給予臥床、營養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉、對癥治療。腸瘺行瘺孔縫合，胸腔引流，抗感染用藥。

2 結(jié)果

經(jīng)過積極處理本組116例治愈，2例脊髓損傷未恢復(fù)。

3 討論

3.1 頸椎與胸椎

第一、二肋間神經(jīng)形成頸叢和臂叢神經(jīng)，支配呼吸肌運(yùn)動及上肢的感覺與運(yùn)動。頸前方血管與神經(jīng)交織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此手術(shù)應(yīng)保持高度精神集中，嚴(yán)密止血，保持術(shù)野清晰，解剖層次分離，清骨病灶時盡可能用刮匙緩慢搔刮，避免用錘鑿而導(dǎo)致脊椎挫傷或震蕩休克[1]。胸椎結(jié)核手術(shù)，切除肋骨和拔出肋骨小頭時，必須骨膜下操作，可減少出血，同時更主要的是避免胸膜撕裂而導(dǎo)致氣胸發(fā)生。拔出肋骨小頭時，避免對橫突、椎弓用力擠壓，尤其對椎弓根有破壞時，更要動作輕揉，防止壓塌的椎弓擠壓脊椎而導(dǎo)致癱瘓[2]。L1~3結(jié)核手術(shù)，剪開腰方肌筋膜時，在L1～3處自下而上垂直剪切橫突頂部，再沿其頂部平行剪至L2及L1的橫突頂部，可防止出現(xiàn)氣胸。出現(xiàn)氣胸后，縫合胸膜，明膠海綿壓蓋或用周圍組織的肌肉填塞覆蓋縫合，將導(dǎo)尿管由切口放入胸腔縫合后抽氣拔出。術(shù)后常規(guī)問診，聽診，觀察呼吸情況，氣體較多行半臥位第二前肋間穿插抽氣[3]。

3.2脊髓損傷

脊髓損傷是脊柱結(jié)核手術(shù)中不慎造成截癱的嚴(yán)重并發(fā)癥，部分脊髓損傷的發(fā)生與沒有確切掌握椎管與脊髓的解剖關(guān)系有關(guān)。局部的解剖關(guān)系，椎間孔的前弧、肋骨小頭凹、橫突與椎管前壁是何種立體關(guān)系，一直沒有系統(tǒng)資料詳細(xì)闡述，解剖關(guān)系不清時，手術(shù)無法找到切入點(diǎn)。從大量臨床資料與新鮮尸體椎體的逐層鑿切中得到證實(shí)，椎間孔的前緣常投形于椎管的前壁或椎管的前方，若以此為標(biāo)界很有可能會誤傷脊髓。而相應(yīng)胸喉肋骨小頭凹的前緣，腰椎橫突前緣一橫指作為椎管前壁的標(biāo)志界確切，并留有一定的緩沖余地，T6以下的椎體結(jié)核的手術(shù)入陸兩側(cè)相同的條件下，應(yīng)選擇右側(cè)入路為宜，以免損傷最大根動脈，造成脊髓血液供應(yīng)不足[4-5]。病程長、破壞重、畸形大的患者應(yīng)注意解剖變異，病灶有自然破壞骨洞存在時，需事先探查清楚后方向清楚病灶，對側(cè)方完整的椎體后方骨洞的鑿切，應(yīng)該先鑿開外殼，探查洞內(nèi)的脊髓前界，方可清楚病灶，鑿切椎體后補(bǔ)病骨時，切削量宜少勿多，叩擊力要輕，病椎后的死骨、壞死間盤與硬膜粘連時，鉗夾提取一定輕柔，也可用骨膜剝離質(zhì)或刮匙協(xié)助撬剝。間接損傷脊髓主要是擠壓、鞭擊脊髓及鑿切時脊髓震蕩。出現(xiàn)截癱時給予臥床、營養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉、對應(yīng)治療。

3.3大血管損傷

胸椎結(jié)核剝離前縱韌帶時一定在骨下緩緩?fù)七M(jìn)，切莫失手，腰椎結(jié)核應(yīng)注意椎體前緣位置，剝離椎體骨面時有腰橫靜脈，往往需要切斷，出血也較急，可先用電凝前后鉗燒后中間切斷。椎體結(jié)核手術(shù)易損傷總動靜脈，于骶前凹處點(diǎn)點(diǎn)穿刺連線，術(shù)野不要暴露過大。助手充分保護(hù)大血管。一旦損傷，手指壓迫，紗球壓迫阻斷血管上下端后縫合血管。破裂較大時也可用人造血管[6]。

3.4 腸管損傷

腰大肌寒性膿腫侵蝕粘連腸壁，對粘連較重的寒性膿腫，要注意塑壁情況。因此，腰椎病灶清除多在腹膜外進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)及時消毒縫合，腹腔置引管，合理應(yīng)用抗生素。

[參考文獻(xiàn)]

[1]馬遠(yuǎn)征,陳興,薛海濱,等.后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定加前路植骨融合治療胸腰椎結(jié)核[J].中國脊柱脊髓雜志,2002,12(4):254-257.

[2]金大地,陳建庭,張浩,等.一期前路椎體間植骨并內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].中華骨科雜志,2006,38(12):900-902.

[3]馮大雄,宋躍明.前后路聯(lián)合手術(shù)治療胸腰骶椎脊柱結(jié)核[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,14(12):754-756.

[4]Laheri VJ, Badhe NP, Dawnany GT. Single stags decompression, anterior interbody fusion and posterior instrumentation for tuberculous kyphosis of the dorso umbar spine[J].Spinal Cord,2006,39(8):429-436.

[5]Arsebai MW, Aikhawashki H, Aiarabi K, et al. Operative treatment of progressive deformity in spinal tuberculosis[J].Int Orthop,2005,25(5):322-325.

[6]梁敏,唐勇,李湘瑩.脊柱結(jié)核的手術(shù)配合及護(hù)理觀察[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,20(3):238-238.

（收稿日期：2009-02-06）