劉煥金　張長賀　石寶文　李　可　任士貴

[摘要] 目的：通過7例腸破裂的診治體會，探討如何對腹部損傷導(dǎo)致的腸破裂進(jìn)行早期診斷和及時治療。方法：充分利用各種輔助檢查手段，如腹腔穿刺、X線、CT等檢查手段及時明確診斷和治療。結(jié)果：通過剖腹探查行腸破裂修補術(shù)及抗感染治療，切口均一期愈合，臨床治愈出院。結(jié)論：在普外科臨床實際工作中，對于外傷性腸破裂應(yīng)急早診斷、急早治療。

[關(guān)鍵詞] 腸破裂；早診斷；早治療

[中圖分類號] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210（2009）06（c）-164-02

腸管是腹腔最大的器官，腹部損傷經(jīng)常導(dǎo)致腸管破裂，所以在外科的診斷和治療工作中，要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，同時借助相關(guān)輔助檢查，做到早期明確診斷，早期進(jìn)行施治，否則容易造成誤診誤治，給患者帶來很大的痛苦和經(jīng)濟損失[1]。我院2004年3月～2006年3月共收治外傷性腸破裂7例患者，現(xiàn)將其診斷和治療體會總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

本組患者7例，均為男性，年齡最小20歲，最大60歲，平均39.8歲。其中，閉合性損傷5例，開放性損傷2例?？漳c破裂3例，回腸破裂2例，升結(jié)腸破裂2例。1處破裂5例，2處破裂1例，多處破裂1例，合并腸系膜損傷1例。

1.2病史、癥狀與體征

7例患者均有明確的腹部外傷史和不同程度的腹脹、腹疼、惡心、嘔吐等癥狀。腹部有明顯壓痛、反跳痛者3例；有明顯壓痛、反跳痛、肌緊張者3例；輕度壓痛，無明顯反跳痛與肌緊張者1例。

1.3輔助檢查

腹腔穿刺抽出腸內(nèi)容物者3例。腹腔穿刺抽出不凝血者2例。1次腹穿陽性者3例，2次腹穿陽性者1例，3次腹穿陽性者1例。放射線透視檢查發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體者6例。

1.4方法

本組均在連續(xù)硬膜外麻醉下行急腹癥剖腹探查術(shù)。單純破裂者給予清創(chuàng)修補，血運不良者給予小腸區(qū)段切除行小腸端端吻合術(shù)，術(shù)后給予持續(xù)胃腸減壓、消炎、營養(yǎng)支持療法。

2結(jié)果

7例腸破裂患者，發(fā)生腸粘連1例，其他患者均臨床治愈出院，無其他并發(fā)癥。

3 討論

3.1開放性腹部損傷

因受傷的部位有傷口，癥狀和體征較明顯，早期即可做出明確的診斷。

3.2閉合性腹部損傷

應(yīng)該全面考慮、綜合分析、動態(tài)觀察以防誤診誤治。臨床上腹部閉合性損傷較為多見，本組病例5例為閉合性腹部損傷，占總數(shù)的71.43%。因此，高度重視腹部閉合性損傷有可能引起腸破裂顯得十分重要。而在腹部閉合性損傷中，以腸損傷為多見，因為在直接或間接外力作用于腹腔臟器的壓力與臟器張力比率同等情況下，空腔臟器較實質(zhì)臟器更容易破裂，腹部大部分腔隙被腸管占居，而大多數(shù)腸管緊貼腹壁，系膜小腸位于腹腔中下部的前壁和側(cè)壁，均為軟組織圍繞，缺乏堅固組織保護(hù)，且又較長，當(dāng)外力作用于腹壁時，易致腸道損傷而破裂。

小腸腸管活動度大，位處腹部中央?yún)^(qū)域，又較胃、十二指腸易被損傷，在飽餐充盈狀態(tài)下易發(fā)生破裂。本組7例腸破裂的病例中有6例為小腸破裂，占總病例的85.71%，臨床意義很大。

對于腹部閉合性損傷所致的腸破裂的診斷，筆者的體會是：①詳細(xì)詢問受傷經(jīng)過、受傷部位、外力的大小、受力的方向，追問受傷著力的機制，對診斷腸破裂有重要的參考價值。②有持續(xù)的腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。③有嘔血或便血。④有移動性濁音或肝濁音界縮小。⑤腸鳴音減輕或消失。⑥仔細(xì)全面的體格檢查。檢查腹部壓痛的部位與范圍，了解腹膜刺激征的程度、肝濁音界及腸鳴音的變化。腸破裂時臨床表現(xiàn)突出者為腹膜炎，癥狀不明顯者，可行腹腔穿刺輔助診斷[2]。原因是，腸管損傷早期癥狀較輕，易忽視；腸管損傷口小者，癥狀不典型，且腹膜炎體征出現(xiàn)晚，早期診斷很困難；穿孔早期或很小的穿孔易被網(wǎng)膜包裹，或穿孔處黏膜水腫外翻堵塞破口，故氣腹少見[3]，易漏診。⑦放射線腹透可見膈下有游離氣體。⑧腹腔穿刺抽出腸內(nèi)容物或抽出物涂片，鏡檢有膿血者。⑨B超、CT等可協(xié)助診斷。

3.3關(guān)于腸破裂早期診斷的幾點體會

①詳細(xì)了解病史，包括受傷方式姿勢、著力部位、受傷時間等便于判斷外力大小、方向、作用部位及傷后的患者反應(yīng)，估計造成損傷的程度。②仔細(xì)檢查，以從頭到腳的順序進(jìn)行既有側(cè)重，又不遺漏，仔細(xì)檢查腹部有無傷痕及腹膜刺激征。③腹穿仍是急腹癥重要診斷方法之一，有文獻(xiàn)報道陽性率高達(dá)89.2%[4]。實踐證明腹穿是一種快速、簡單易于掌握、安全、可靠的檢查方法。④腹部CT檢查，可以發(fā)現(xiàn)氣腹癥、腹腔積液及腹膜后積氣。⑤對于高度懷疑腸破裂的患者只要具備剖腹探查指征，就應(yīng)該及早行剖腹探查術(shù)，這既是診斷手段，又是治療手段，對于腸破裂患者來說，能早期明確診斷，獲得早期治療[5-7]。

3.4關(guān)于腸破裂治療的幾點體會

治療腸破裂越早越好，只要有手術(shù)指征就應(yīng)及早實施手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)遵循以下幾個原則[8-9]：①遵守手術(shù)簡單有效原則。根據(jù)不同的傷情，選用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。大部分小腸血運豐富，有漿膜相覆蓋，愈合能力強，單純修補就很有效。②按優(yōu)勢創(chuàng)傷原則，先處理致命傷，再處理其他傷。③遵守“先止血，后修補或切除”的原則。④做好腹腔沖洗，要根據(jù)腹腔污染的范圍和程度而定，以大量的鹽水徹底清洗腹腔，直到?jīng)_洗液清亮為止。⑤放置腹腔引流，并保持引流管的通暢。⑥給予抗生素控制可能發(fā)生的感染，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]仇建成.外傷性十二指腸損傷診治體會[J].浙江創(chuàng)傷外科,2007,(1):59-60.

[2]肖伏天,唐芳根,賀長春.骨折合并閉合性外傷性腸破裂21例臨床診斷分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(35):34.

[3]史德斌.外傷性小腸破裂78例診治體會[J].中原醫(yī)刊,2007,(6):415.

[4]馬文健,李永剛.外傷性十二指腸破裂的外科治療[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2002,12(5):291-292.

[5]徐景良.腹腔穿刺診斷腹部閉合性損傷[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(9):43.

[6]朱瑋,時開網(wǎng),劉家樣.腹部閉合性損傷合并單純小腸破裂80例診治體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(10):46-47.

[7]肖伏先,唐芳根,賀長春.骨折合并閉合性外傷性腸破裂21例臨床診斷分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(35):34.

[8]牛玉平,韓立久.剖腹探查術(shù)中腸損傷漏診1例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(8):146.

[9]王光源,關(guān)志學(xué).腹部空腔臟器損傷126例診治分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2008,46(34):69,71.

（收稿日期：2009-01-10）