劉煥金　張長賀　石寶文　李　可　任士貴

[摘要] 目的：通過7例腸破裂的診治體會，探討如何對腹部損傷導(dǎo)致的腸破裂進(jìn)行早期診斷和及時治療。方法：充分利用各種輔助檢查手段，如腹腔穿刺、X線、CT等檢查手段及時明確診斷和治療。結(jié)果：通過剖腹探查行腸破裂修補(bǔ)術(shù)及抗感染治療，切口均一期愈合，臨床治愈出院。結(jié)論：在普外科臨床實(shí)際工作中，對于外傷性腸破裂應(yīng)急早診斷、急早治療。

[關(guān)鍵詞] 腸破裂；早診斷；早治療

[中圖分類號] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210（2009）06（c）-164-02

腸管是腹腔最大的器官，腹部損傷經(jīng)常導(dǎo)致腸管破裂，所以在外科的診斷和治療工作中，要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，同時借助相關(guān)輔助檢查，做到早期明確診斷，早期進(jìn)行施治，否則容易造成誤診誤治，給患者帶來很大的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失[1]。我院2004年3月～2006年3月共收治外傷性腸破裂7例患者，現(xiàn)將其診斷和治療體會總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

本組患者7例，均為男性，年齡最小20歲，最大60歲，平均39.8歲。其中，閉合性損傷5例，開放性損傷2例。空腸破裂3例，回腸破裂2例，升結(jié)腸破裂2例。1處破裂5例，2處破裂1例，多處破裂1例，合并腸系膜損傷1例。

1.2病史、癥狀與體征

7例患者均有明確的腹部外傷史和不同程度的腹脹、腹疼、惡心、嘔吐等癥狀。腹部有明顯壓痛、反跳痛者3例；有明顯壓痛、反跳痛、肌緊張者3例；輕度壓痛，無明顯反跳痛與肌緊張者1例。

1.3輔助檢查

腹腔穿刺抽出腸內(nèi)容物者3例。腹腔穿刺抽出不凝血者2例。1次腹穿陽性者3例，2次腹穿陽性者1例，3次腹穿陽性者1例。放射線透視檢查發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體者6例。

1.4方法

本組均在連續(xù)硬膜外麻醉下行急腹癥剖腹探查術(shù)。單純破裂者給予清創(chuàng)修補(bǔ)，血運(yùn)不良者給予小腸區(qū)段切除行小腸端端吻合術(shù)，術(shù)后給予持續(xù)胃腸減壓、消炎、營養(yǎng)支持療法。

2結(jié)果

7例腸破裂患者，發(fā)生腸粘連1例，其他患者均臨床治愈出院，無其他并發(fā)癥。

3 討論

3.1開放性腹部損傷

因受傷的部位有傷口，癥狀和體征較明顯，早期即可做出明確的診斷。

3.2閉合性腹部損傷

應(yīng)該全面考慮、綜合分析、動態(tài)觀察以防誤診誤治。臨床上腹部閉合性損傷較為多見，本組病例5例為閉合性腹部損傷，占總數(shù)的71.43%。因此，高度重視腹部閉合性損傷有可能引起腸破裂顯得十分重要。而在腹部閉合性損傷中，以腸損傷為多見，因?yàn)樵谥苯踊蜷g接外力作用于腹腔臟器的壓力與臟器張力比率同等情況下，空腔臟器較實(shí)質(zhì)臟器更容易破裂，腹部大部分腔隙被腸管占居，而大多數(shù)腸管緊貼腹壁，系膜小腸位于腹腔中下部的前壁和側(cè)壁，均為軟組織圍繞，缺乏堅(jiān)固組織保護(hù)，且又較長，當(dāng)外力作用于腹壁時，易致腸道損傷而破裂。

小腸腸管活動度大，位處腹部中央?yún)^(qū)域，又較胃、十二指腸易被損傷，在飽餐充盈狀態(tài)下易發(fā)生破裂。本組7例腸破裂的病例中有6例為小腸破裂，占總病例的85.71%，臨床意義很大。

對于腹部閉合性損傷所致的腸破裂的診斷，筆者的體會是：①詳細(xì)詢問受傷經(jīng)過、受傷部位、外力的大小、受力的方向，追問受傷著力的機(jī)制，對診斷腸破裂有重要的參考價值。②有持續(xù)的腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。③有嘔血或便血。④有移動性濁音或肝濁音界縮小。⑤腸鳴音減輕或消失。⑥仔細(xì)全面的體格檢查。檢查腹部壓痛的部位與范圍，了解腹膜刺激征的程度、肝濁音界及腸鳴音的變化。腸破裂時臨床表現(xiàn)突出者為腹膜炎，癥狀不明顯者，可行腹腔穿刺輔助診斷[2]。原因是，腸管損傷早期癥狀較輕，易忽視；腸管損傷口小者，癥狀不典型，且腹膜炎體征出現(xiàn)晚，早期診斷很困難；穿孔早期或很小的穿孔易被網(wǎng)膜包裹，或穿孔處黏膜水腫外翻堵塞破口，故氣腹少見[3]，易漏診。⑦放射線腹透可見膈下有游離氣體。⑧腹腔穿刺抽出腸內(nèi)容物或抽出物涂片，鏡檢有膿血者。⑨B超、CT等可協(xié)助診斷。

3.3關(guān)于腸破裂早期診斷的幾點(diǎn)體會

①詳細(xì)了解病史，包括受傷方式姿勢、著力部位、受傷時間等便于判斷外力大小、方向、作用部位及傷后的患者反應(yīng)，估計造成損傷的程度。②仔細(xì)檢查，以從頭到腳的順序進(jìn)行既有側(cè)重，又不遺漏，仔細(xì)檢查腹部有無傷痕及腹膜刺激征。③腹穿仍是急腹癥重要診斷方法之一，有文獻(xiàn)報道陽性率高達(dá)89.2%[4]。實(shí)踐證明腹穿是一種快速、簡單易于掌握、安全、可靠的檢查方法。④腹部CT檢查，可以發(fā)現(xiàn)氣腹癥、腹腔積液及腹膜后積氣。⑤對于高度懷疑腸破裂的患者只要具備剖腹探查指征，就應(yīng)該及早行剖腹探查術(shù)，這既是診斷手段，又是治療手段，對于腸破裂患者來說，能早期明確診斷，獲得早期治療[5-7]。

3.4關(guān)于腸破裂治療的幾點(diǎn)體會

治療腸破裂越早越好，只要有手術(shù)指征就應(yīng)及早實(shí)施手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)遵循以下幾個原則[8-9]：①遵守手術(shù)簡單有效原則。根據(jù)不同的傷情，選用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。大部分小腸血運(yùn)豐富，有漿膜相覆蓋，愈合能力強(qiáng)，單純修補(bǔ)就很有效。②按優(yōu)勢創(chuàng)傷原則，先處理致命傷，再處理其他傷。③遵守“先止血，后修補(bǔ)或切除”的原則。④做好腹腔沖洗，要根據(jù)腹腔污染的范圍和程度而定，以大量的鹽水徹底清洗腹腔，直到?jīng)_洗液清亮為止。⑤放置腹腔引流，并保持引流管的通暢。⑥給予抗生素控制可能發(fā)生的感染，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2009-01-10）