孫殿勛 董 軍 董長海

肺水腫是一種臨床常見病,間質(zhì)性肺水腫和中央型肺水腫均有典型的X線表現(xiàn),診斷比較容易。對于分布和形態(tài)不典型的病例,診斷就比較困難,有極個別的基層放射科醫(yī)生對肺水腫的形成認(rèn)識不足,考慮肺水腫只是由心臟疾患引起的。

1 放射診斷專家根據(jù)液體在肺內(nèi)積聚的部位將肺水腫分為間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫,根據(jù)肺水腫發(fā)展過程分為急性或慢性肺水腫。

1.1 肺泡性肺水腫 液體積聚在肺的終末氣腔內(nèi),心源性或非心源性致病原因引起肺腺泡內(nèi)液體的積聚,表現(xiàn)為肺泡的實(shí)變,小者呈腺泡結(jié)節(jié)狀影,觸合擴(kuò)大呈斑片狀,可單側(cè)或雙側(cè)分布,但以雙側(cè)分布多見,根據(jù)分布和形態(tài)可分為3種類型。①中央型肺水腫:以兩肺門為中心,向兩肺野擴(kuò)大的陰影,由深變淡,肺野邊緣、肺尖和肺底清晰,呈“蝶翼狀”,分布是中央型肺水腫典型的X線表現(xiàn)。常見于心臟病和尿毒癥,治療及時一般很快吸收消失,治療不及時,肺泡內(nèi)除滲液外,可凝固的纖維蛋白和巨噬細(xì)胞所填充。可產(chǎn)生炎性改變,肺水腫可繼發(fā)感染;②彌漫性肺水腫:全彌漫性分布于兩肺野,其大小和密度不等,輪廓不清,可融合呈斑片狀陰影,以非心源性,如成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)為多見;③局限性肺水腫:肺泡性肺水腫所產(chǎn)生的陰影,可呈局限性,以右側(cè)多見,這可能與心臟病患者喜歡右側(cè)臥位和心臟增大壓迫左肺動脈,使左、右肺肺血液量不同所致。

1.2 間質(zhì)性肺水腫 液體積聚在肺間質(zhì)內(nèi)以出現(xiàn)間隔線為癥,肺增強(qiáng),肺血再分布,即上肺野血管紋理增多,而下肺野血管紋理減少,且門陰影增大而且輪廓不清。①可見kerley ABCD線,以AB線常見,kerley線多見兩肺下野肋膈角片,呈橫行與胸垂直的短線狀影,kerley A線較B線少見,多出現(xiàn)于中央?yún)^(qū)較B線長,可量弧形彎曲狀,斜行向肺門。②其他表現(xiàn):如X線表現(xiàn)呈二尖瓣型,呈少量胸腔積液,肺靜脈增高表現(xiàn)等。

2 肺水腫X線表現(xiàn)的四個特征

①周圍肺部透亮區(qū):在肺水腫發(fā)展完全時兩側(cè)肺部有對稱性陰影,自肺門向上外及下方指向周圍,但陰影并不及于胸壁。在此影與胸壁之間大約有2～4 cm寬的透亮區(qū)為典型的表現(xiàn);②肺水腫陰影的腰部:肺水腫陰影往往在其外側(cè)部有一凹陷,在肺正位于上、中葉間裂處,在左肺則相當(dāng)于右上葉的上部與舌葉之間,這個腰部樣凹陷,使肺水腫陰影很像蝴蝶的翼一樣;③縱隔旁亮區(qū):往往在陰影的上部與縱隔之間有一透亮區(qū),這就使得翼狀特征更為明顯;④中心型部位:肺水腫的陰影位于中央部,因此,在側(cè)位像上沿著胸腔之前壁及后壁亦可見到一透亮的邊緣帶。肺水腫的X線影像有很大的變異,典型表現(xiàn)是兩側(cè)對稱性陰影,但更常見到的是兩側(cè)不對稱性陰影,或僅一側(cè)肺部或一側(cè)肺的一部分有陰影。但邊緣部分的透亮區(qū)、縱隔旁透亮區(qū)或陰影的腰部樣凹陷的表現(xiàn)一般均存在,因此這樣的病例,可確診或至少可疑診為肺水腫。肺水腫陰影的性質(zhì)亦有變異,可呈云霧樣融合較均勻的陰影,或者可呈條狀或小片狀陰影。陰影邊緣有時相當(dāng)銳利,有時則十分模糊。其間且有中間階段,在肺水腫的病程經(jīng)過中陰影邊緣的清晰度可有改變。水腫陰影有時突然出現(xiàn),有時則逐漸發(fā)生。它可以在1～2 d內(nèi)迅速消失,有的在7～14 d才消失。肺水腫的末期往往并發(fā)肺炎。肺水腫的X線所見應(yīng)與臨床征象相結(jié)合,這就需要在水腫發(fā)生時及發(fā)生后作連續(xù)復(fù)查。當(dāng)臨床癥狀出現(xiàn)以前,有時可以看到水腫發(fā)生的X線征象。肺水腫的陰影迅速消失一般與臨床癥狀好轉(zhuǎn)相一致,它說明其預(yù)后良好。水腫陰影消失緩慢者則應(yīng)予注意。若臨床癥狀有改善而水腫陰影持續(xù)存在,則表明它容易復(fù)發(fā)。此外,即使肺水腫消失,但亦可由于尿毒癥、肺炎或其他原因而死亡。有時極廣泛的水腫經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熆梢酝耆魏?若在葉間裂處有積液時,則它與陰影腰樣凹陷的位置關(guān)系極為明顯。鑒別診斷時亦可依據(jù)邊緣區(qū)是否有陰影而定。若合并有肺炎時,則在翼陰影的局部可一直延伸及肺邊緣。肺水腫的經(jīng)過有種種不同,因此,如能作一系列X線檢查則對臨床極有重大意義。

3 肺水腫陰影發(fā)生的機(jī)制

肺水腫的X線表現(xiàn)是特殊的蝴蝶陰影。每個肺葉均有肺葉根、肺葉核及肺葉外套所構(gòu)成。從肺葉標(biāo)本上看,這三者有區(qū)別。肺葉根的形態(tài)極不規(guī)則,它由肺葉支氣管、肺葉靜脈及第一級分支組成。亦包括淋巴結(jié)、神經(jīng)等結(jié)構(gòu),但沒有呼吸組織。肺葉質(zhì)與髓質(zhì)在解剖學(xué)上的不同是與兩者在功能上的不同相符的。有的學(xué)者曾用簡圖表示肺葉皮質(zhì)透亮,髓質(zhì)呈點(diǎn)狀,根部呈黑色,因此形似蝴蝶。暗亮的皮質(zhì)沿著葉間裂嵌入肺葉核內(nèi),同樣亦存在于上葉核及縱隔之間,由此可以說明,當(dāng)一個浸潤性濃密陰影完全或主要是在髓質(zhì)內(nèi),那么它一定表現(xiàn)為蝴蝶狀。皮質(zhì)部分未被侵及即可解釋透亮的邊緣區(qū)、腰樣凹陷及縱隔透亮區(qū)了。有的學(xué)者提出這樣的假說:肺水腫的蝴蝶狀陰影是由于水腫在肺葉核內(nèi)所引起。不對稱、不典型的肺水腫陰影是由于水腫并不經(jīng)常發(fā)生于所有的肺葉,不在整個肺葉核內(nèi)出現(xiàn)的緣故。葉間的皮質(zhì)部分在水腫時往往被累及,一側(cè)可是由于該處血管供給系屬中間位置的緣故,另一方面是由髓質(zhì)內(nèi)較大血管不成比例地分出來的小葉前分支亦供給該處。

總之,肺水腫時,胸部有明顯X線解剖學(xué)改變,這些變化是肺中心部及肺周邊部通氣程度上有巨大差異,肺中心部通氣較差是高度充血的血液淋巴循環(huán)變慢。這個部分發(fā)生肺泡內(nèi)滲出,肺中心部分呼吸移動范圍比周邊部分差。此處具有明顯血管痙攣現(xiàn)象。經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)具有肺炎樣浸潤的肺水腫。臨床特點(diǎn)為不發(fā)熱、缺乏全身反應(yīng),用抗炎治療無效。心臟性肺水腫通常呈現(xiàn)的陰影是肺支氣管慚管系統(tǒng)彌漫性擴(kuò)張影像。而腎病肺水腫無水腫區(qū)域不具有淤血特征。