唐小元 黃裕民 鄧時(shí)洋 馮年新

【摘要】 目的 探討應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療難處理的結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)方式、療效,和可行性。方法 對(duì)實(shí)施經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的150例結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料,進(jìn)行回顧性分析腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)中處理技巧及注意事項(xiàng)。結(jié)果 150例患者成功手術(shù),全部病例術(shù)中未發(fā)生膽道損傷、及術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生,所有患者均痊愈出院。平均手術(shù)時(shí)間63 min,平均出血量120 ml。術(shù)后疼痛輕,1～3 d下床活動(dòng),2～5 d恢復(fù)半流質(zhì)飲食,平均住院時(shí)間4.2 d。結(jié)論 腹腔鏡治療難處理結(jié)石性膽囊炎在臨床是可行的,不應(yīng)局限于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石患者。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;膽囊結(jié)石;膽囊大部切除術(shù)

祁陽(yáng)縣人民醫(yī)院于1999年1月至2007年12月,為150例難處理的膽囊炎患者,采用腹腔鏡膽囊大部切除術(shù),療效不錯(cuò)。現(xiàn)將其臨床資料總結(jié)、歸納,并分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組150例中,男32例,女118例。年齡27～74歲,平均48.3歲。其中慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作伴嵌頓133例,急性膽囊炎9例,膽囊充填型結(jié)石并萎縮性膽囊炎4例,壞疽性膽囊炎4例。病程2 d~33年,合并高血壓病29例,慢支肺氣腫11例,糖尿病6例,消化性潰瘍3例,慢性腎盂腎炎2例。合并肝硬化16例。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)四孔法入路腹腔鏡手術(shù),在急性炎癥期,可發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜常包裹部分膽囊甚至將膽囊完全包裹并覆蓋Calot三角,對(duì)新附著的大網(wǎng)膜粘連可用分離鉗或吸引器頭做鈍性分離相結(jié)合,以顯露出膽囊及Calot三角,若粘連嚴(yán)重,特別是calot三角瘢痕纖維化,術(shù)中分離滲血較多,致手術(shù)野模糊難辨,若不小心將傷及血管或膽管。首先用電灼從膽囊底或右肝緣處分離粘連,顯露膽囊。膽囊有明顯充盈的,在膽囊底穿刺減壓。本組患者中,大多為Calot三角嚴(yán)重充血與水腫,或有致密纖維化粘連,暴露三管結(jié)構(gòu)稍難,故先采用貼膽囊壺腹部下方打開(kāi)漿膜,分離出膽囊管與上方之血管,鈦夾夾閉后,經(jīng)膽囊底離膽囊肝床約0.5 cm處用電灼剖開(kāi)膽囊,逆行游離切除膽囊肝床外的膽囊,到膽囊三角后,三管結(jié)構(gòu)暴露,鈦夾夾閉膽囊管后將膽囊全部切除。膽囊肝床的殘留黏膜,以圓頭電凝棒作燒灼處置。如果有輕度的膽囊床滲血,一般可通過(guò)電凝止血,建議使用球狀電凝器防止鉤狀電凝器止血使創(chuàng)面越燒越深。反復(fù)滲血時(shí),術(shù)者左手持紗條吸附滲血或助手以吸引器吸出積血保持術(shù)野清晰,看準(zhǔn)膽囊床出血點(diǎn)電凝止血,以紗條長(zhǎng)時(shí)間壓迫創(chuàng)面。個(gè)別止血困難者肝床呈彌散性出血,可以明膠海綿、生物蛋白膠、數(shù)字紗布等填塞壓迫并輔以靜脈止血藥。術(shù)畢,以生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)直至清亮以明確無(wú)活動(dòng)性出血后,于Winslow孔放置腹腔引流管。手術(shù)時(shí)間50～115 min,平均63 min。術(shù)后從腹腔引流管中的引流物多為淡紅色血性液,量約50～100 ml。

2 結(jié)果

本組傷口均為一期愈合,無(wú)術(shù)中膽管損傷,無(wú)大出血,也無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后1個(gè)月均復(fù)查B超,無(wú)殘留結(jié)石,無(wú)膽囊區(qū)積液,全部隨訪1年,無(wú)異常。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)要點(diǎn)及體會(huì)。

3.1.1 膽囊和膽囊三角的暴露 對(duì)于Calot三角解剖尚清,無(wú)明顯粘連、分離顯露無(wú)多大困難,若Calot三角粘連嚴(yán)重、呈致密粘連,既往認(rèn)為是LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指征[1]。筆者認(rèn)為:此類患者局部炎癥皆明顯,充血水腫,粘連嚴(yán)重,瘢痕纖維比,且和網(wǎng)膜、肝及腸管粘連若粘連嚴(yán)重,特別是calot三角瘢痕纖維化,術(shù)中直接分離滲血較多,致手術(shù)野模糊難辨,若不小心將傷及腸管或膽管。所以,分離時(shí)應(yīng)從膽囊底部或右肝緣開(kāi)始,且以電凝鉤緊挨膽囊,邊分離邊電凝以減少滲血,鉤的組織一定要薄,以能通過(guò)組織看到鉤體為標(biāo)準(zhǔn),避免電凝不夠組織發(fā)生出血,或因熱傳導(dǎo)損及腸管或膽管。

3.1.2 膽囊管和膽囊血管處理要點(diǎn)和體會(huì) 膽囊血管的分離,應(yīng)選擇在Calot三角內(nèi)緊貼膽囊頸的部位。膽囊動(dòng)脈,只要解剖上比較清晰,能夠確認(rèn)則不必刻意分離,避免“骨骼化”,以免鈦夾夾閉不牢甚至術(shù)后滑脫造成大出血。無(wú)明確膽囊動(dòng)脈時(shí),要特別留心膽囊動(dòng)脈的后支。手感上它是柔韌的條狀組織,一定得用鈦夾夾閉后電切,以防大出血,針對(duì)膽囊動(dòng)脈多變異,且急性炎癥期解剖不清,為防止術(shù)中難以控制的大出血,有術(shù)者認(rèn)為“三角區(qū)內(nèi)凡疑為血管者均夾閉后離斷,分離膽囊三角時(shí),疏松組織均以電凝后切斷,以免血管回縮后出血”[2]。當(dāng)然這樣做的前提是絕對(duì)不可誤傷肝、膽管。如果膽囊動(dòng)脈被撕斷后回縮至肝總管后方,應(yīng)果斷開(kāi)腹止血。膽囊管分離應(yīng)靠壺腹處分離出0.5 cm后才置鈦夾于其上,不能強(qiáng)求暴露三管結(jié)構(gòu),此后才逆行游離膽囊到Calot三角。再沿已分離的膽囊管暴露三管結(jié)構(gòu)之后,根據(jù)膽囊管的長(zhǎng)度,再置鈦夾后方可切斷,此處要強(qiáng)調(diào)的是,分離膽囊管時(shí),特別是在Calo三角時(shí),宜用彎頭分離鉗,盡可能避開(kāi)電灼。這因?yàn)樵撎幘o鄰膽管,電灼分離時(shí),熱電效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致膽管壁右側(cè)軸向血管方向造成損傷,若此處處理不當(dāng),可引起術(shù)后缺血壞死性膽漏或膽管狹窄引流不暢。

3.1.3 膽囊床的處理和體會(huì) 只因腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的患者,多為難處理的膽囊,膽囊處局部炎癥水腫,組織松脆,甚至有膽囊壞疽,或者膽囊萎縮、粘連,局部視野模糊,強(qiáng)行分離或完整切除膽囊時(shí),因解剖結(jié)構(gòu)不清,易損傷肝床或分離過(guò)深而導(dǎo)致大出血。故此類患者,可作膽囊大部切除,殘留在肝床的膽囊黏膜則不宜以高功率電凝破壞,以免損傷膽管,而只采用低功率電凝去破壞、清除。

3.1.4 腹腔引流的體會(huì) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后,應(yīng)放置引流。原則是和開(kāi)腹膽囊切除術(shù)后一樣的。因?yàn)檫@種患者粘連多,炎癥重,行膽囊大部分切除存在局部滲液、滲血,膽漏,腹腔污染。所以術(shù)后應(yīng)常規(guī)作腹腔沖洗,并在Winslow孔放置引流管。 一般48 h拔除,如發(fā)現(xiàn)膽汁瘺,引流管應(yīng)在膽汁引流消失后3 d拔管。

3.2 腹腔鏡膽囊大部切除之臨床應(yīng)用價(jià)值 自1987年Mouret行首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以降,此手術(shù)方法已普及各處。甚至已達(dá)取代開(kāi)腹手術(shù)的地步。它對(duì)單純性結(jié)石膽囊炎、膽囊息肉,由于Calot三角結(jié)構(gòu)明晰,腹腔鏡膽囊切除手術(shù)操作不難,可是在結(jié)石性膽囊炎出現(xiàn)并發(fā)癥,如急性膽囊炎,萎縮性膽囊炎、壞疽性膽囊炎,慢性結(jié)石性膽囊炎危性發(fā)作伴嵌頓時(shí),由于膽道系統(tǒng)變異較大、較多,又因局部炎癥、粘連、水腫、瘢痕較重,Calot三角解剖區(qū)模糊,三管結(jié)構(gòu)顯露不清,施行分離的確不便,易導(dǎo)致出血或膽管損傷[3],而腹腔鏡膽囊大部切除,采用逆切順扎方式,首先在Calot區(qū)內(nèi)緊貼膽囊壺腹部控制膽囊管,并阻斷膽囊血管,然后由膽囊底分離膽囊,并大部切除之,殘存的膽囊肝床部的膽囊壁,直到Calot三角,顯示出三管結(jié)構(gòu)后,橫斷膽囊管。避免了因解剖位置模糊不清損傷膽管,又可防止強(qiáng)行分離損傷膽囊肝床,也可防止強(qiáng)行分離引起的大出血。筆者的臨床資料顯示,此方法對(duì)難處理的膽囊結(jié)石患者,可預(yù)防膽道不應(yīng)有的損傷和大出血[4,5]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 陳訓(xùn)如,羅丁,李勝宏,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防.中華醫(yī)學(xué)雜志,1996:76,392.

[2] 湯朝輝.Lc中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因分析.肝膽外科雜志,2002,10(1):1820.

[3] 范康川,胡正權(quán).腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽總管壁壞死膽道大出血1例. 中華肝膽外科雜志,2001(7):405.

[4] Michalowski.K,Orrnman PC,Krige,J et al.Laparoscolic pilsubtotal cholecystectomy in patients with complicated acute cholecystitis or fibrosis.Br J Surg,1988,85:4.

[5] 武小憲,李一導(dǎo),王巖,等.粘附于膽囊床的肝中靜脈損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊床大出血的危險(xiǎn)因素.中華肝膽外科雜志,2003,9:147.