姚開立 李新桂 鄭少濤

【摘要】 目的 總結(jié)上矢狀竇損傷的治療經(jīng)驗(yàn), 提高此類患者的療效。方法 回顧我科近5年61例上矢狀竇損傷的臨床資料。分析上矢狀竇損傷的手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方法以及術(shù)中控制性低血壓的應(yīng)用,對于不同類型血腫在合適的時機(jī)采取合適的手術(shù)方法及術(shù)后根據(jù)不同患者進(jìn)行個體化的處理,著重探討不同上矢狀竇損傷的手術(shù)原則、手術(shù)策略、術(shù)中、術(shù)后處理等方面的問題。結(jié)果 61例患者均行手術(shù)治療, 術(shù)后隨訪3月,恢復(fù)良好29例(47.5%),中殘19例(31.1%),重殘11例(18.0%),植物生存3例(4.9%),死亡8例(13.1%)。結(jié)論 術(shù)前充分準(zhǔn)備,選擇正確手術(shù)入路和修補(bǔ)方法是成功救治上矢狀竇損傷的關(guān)鍵,根據(jù)患者具體選擇合適的手術(shù)時機(jī)和方法治療提高治愈率, 改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 上矢狀竇;手術(shù)治療;策略

上矢狀竇損傷在顱腦損傷患者中時有發(fā)生,由于竇壁堅(jiān)韌不易回縮,出血兇猛,如處理不及時或不當(dāng),可導(dǎo)致致命性的大出血。本文就我科從2001 年1 月至2005 年12 月共收治的上矢狀竇損傷61 例, 并著重探討其手術(shù)原則、手術(shù)策略、術(shù)中處理等方面的問題。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組61例中,男48例,女13例。年齡10～62歲,平均32. 6 歲。車禍傷41 例,高處墜落傷9例,打擊傷6 例,高處墜物擊傷4 例,機(jī)器擠壓傷1 例。其中凹陷粉碎骨折42 例,線形骨折19例,合并腦挫裂傷26 例,硬膜外血腫35 例,其中騎跨矢狀竇硬膜外血腫21例,硬膜下血腫26例。上矢狀竇損傷裂口位于前1/ 3 者27例,同時波及前、中1/ 3 者27 例,傷及后1/3者7例。術(shù)前神志清醒10 例,嗜睡或朦朧22 例,昏迷29例,合并失血性休克16例。

1.2 手術(shù)方法 所有術(shù)前預(yù)計(jì)有矢狀竇損傷的患者術(shù)前均充分備血,對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)有矢狀竇損傷的患者立即加配血暫時不暴露矢狀竇減少干擾盡量減少出血。對于閉合性顱內(nèi)血腫的患者,術(shù)前已能確定矢狀竇損傷的根據(jù)血腫位置設(shè)計(jì)跨矢狀竇的“H”形切口,對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的則向?qū)?cè)及后方延長頭皮切口,設(shè)計(jì)跨中線的大冠狀瓣切口,或聯(lián)合縱行向后方的切口以便形成骨橋。對于開放性的矢狀竇損傷,根據(jù)損傷位置設(shè)計(jì)跨中線大冠狀瓣切口,結(jié)合術(shù)前頭顱CT 片和術(shù)中顱骨凹陷粉碎情況選擇入路。對骨折位于矢狀竇上的,骨窗入路于骨折部位遠(yuǎn)離矢狀竇處鉆孔1 個,沿骨碎片周圍咬開,暴露至正常的硬腦膜和矢狀竇,從外周將粉碎骨折片小心取出,剩下鑲嵌于竇上的骨折片時,先將筋膜備好,輕柔取出骨折片,迅速壓迫止血,然后根據(jù)破口情況選擇修補(bǔ)方式。對于骨折部位不在矢狀竇上的,直接沿顱骨缺損口咬開顱骨,在矢狀竇上保留骨橋。破口小于0. 5 cm 用帶蒂筋膜和EC 膠粘連壓迫止血成功;破口在0. 5～1 cm 于破口的兩端先縫合1～2 針,待破口變小時,再用筋膜修補(bǔ)或用EC 膠粘連壓迫止血成功;破口大于1 cm ,竇壁無缺損者予縫合止血,表面用筋膜和EC 膠粘連,竇壁有缺損(大小約0. 5 cm ×0. 8 cm 至0. 8 cm ×1cm) 無法縫合者,予筋膜修補(bǔ),并將硬膜反折縫合至對側(cè)硬膜上。矢狀竇前1/ 3 為橫向破口大于1 cm 者,因出血兇猛,立即予矢狀竇結(jié)扎止血。位于矢狀竇后1/ 3者盡量給予修補(bǔ),難以修復(fù)者采用大隱靜脈給予吻合。

2 結(jié)果

61例患者均行手術(shù)治療, 術(shù)后隨訪3月,恢復(fù)良好29例(47.5%),中殘19例(31.1%),重殘11例(18.0%),植物生存3例(4.9%),死亡8例(13.1%)。

3 討論

3. 1 發(fā)生機(jī)理及病理生理變化 本組病例均為額頂部直接受力,致顱骨骨折、骨縫分離致板障靜脈出血,或因顱骨變形致附著于顱骨的靜脈竇損傷出血。顱頂部中線硬腦膜與顱骨粘附緊密,血腫要將硬腦膜自顱骨上剝離。血腫來源于板障靜脈出血或靜脈竇損傷出血,出血速度較慢,患者可有中間清醒期,在顱內(nèi)壓增高不明顯時,患者可神志清醒,癥狀相對較輕。血腫均發(fā)生于直接受力部位,加速傷、減速傷均可發(fā)生,且絕大多數(shù)伴有相應(yīng)部位的顱骨骨折。另外,跨竇硬膜外血腫可合并腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫,特別是雙側(cè)額頂葉腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫的發(fā)生。

3.2 臨床表現(xiàn)及診斷 上矢狀竇硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因發(fā)生部位、血腫大小不同而不同,上矢狀竇中段較大血腫引起竇阻塞,可出現(xiàn)不同程度的意識、活動障礙,但主要是顱內(nèi)壓增高癥狀并進(jìn)行性加重。根據(jù)本組的臨床征象,筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)值得重視: ①額頂部外傷史,特別是開放性顱腦損傷。②臨床癥狀、體征的變化,特別是進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及意識障礙逐漸加深,應(yīng)引起警惕。③輔助檢查:額頂部暴力傷后應(yīng)行頭顱CT檢查,意識障礙進(jìn)行性加重應(yīng)及時復(fù)查以及時發(fā)現(xiàn)血腫。④密切觀察病情變化,監(jiān)測血腫的發(fā)生、變化。本組有13例傷后1 h內(nèi)外院行CT檢查未見血腫,轉(zhuǎn)運(yùn)途中意識障礙加重,入院急診頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫。⑤傷后應(yīng)根據(jù)意識變化隨時進(jìn)行CT復(fù)查,掌握血腫變化及局部腦組織水腫及腦干周圍池的變化,以便及時采取手術(shù)治療。

3.3 手術(shù)時機(jī)及方法 意識清楚、血腫小、無顱內(nèi)壓明顯增高征象患者,可暫時不采取手術(shù)治療,密切觀查病情變化,本組患者入院后均住入監(jiān)護(hù)病房。期間應(yīng)用止血藥及根據(jù)顱內(nèi)壓情況適度脫水治療。手術(shù)切口及骨折處理應(yīng)以骨折為中心。皮瓣和骨瓣設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)上矢狀竇損傷的部位、傷口大小、皮瓣血運(yùn)情況、骨折的類型、受污染嚴(yán)重程度而定。對于傷口大、血運(yùn)較差、多塊骨碎片嵌插入竇內(nèi),污染較嚴(yán)重者,多采用延長切口骨窗入路,該方法清創(chuàng)徹底,操作靈活,減少出血和顱內(nèi)感染機(jī)會。對于傷口小、血運(yùn)較好,有一小塊或無骨碎片嵌插入竇內(nèi),污染較輕者,多采用跨中線骨瓣開顱。對線形無凹陷骨折,矢狀竇兩側(cè)鉆孔,兩側(cè)開骨瓣,中間留骨橋?qū)?. 0～1. 5 cm ,先清除遠(yuǎn)離竇的血腫,于骨橋兩側(cè)硬腦膜相對應(yīng)各縫兩針,然后動作輕柔地清除骨橋下血腫。將明膠海綿片或肌肉片置入矢狀竇與骨橋之間,收緊硬膜縫線,相對應(yīng)結(jié)扎于骨橋上,棉片壓迫止血。粉碎凹陷骨折,先于凹陷骨折周邊鉆孔,然后沿周邊咬開一環(huán)行骨槽, 良好暴露后仔細(xì)摘除陷入的骨片。對術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)矢狀竇破裂術(shù)中見骨折縫出血兇猛者,應(yīng)考慮到上矢狀竇破裂的可能,在充足備血的前提下設(shè)計(jì)聯(lián)合皮瓣充分暴露的情況下行竇修補(bǔ)。

3.4 顱骨缺損的處理 對于受傷時間短,腦水腫不明顯的患者可給予行顱骨復(fù)位或1期顱骨修補(bǔ),對于腦挫裂傷、腦水腫重或術(shù)前已出現(xiàn)腦疝的患者應(yīng)行去骨瓣減壓,以減少由于腦挫裂傷及矢狀竇損傷后靜脈回流障礙引起腦水腫導(dǎo)致顱高壓危象的發(fā)生。

總之,損傷矢狀竇的顱腦外傷的手術(shù)治療要比單純顱腦外傷復(fù)雜,如何避免術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死、顱高壓危象的發(fā)生,如何避免術(shù)中大出血性休克的發(fā)生,如何及時發(fā)現(xiàn)未手術(shù)血腫增大,從而及時調(diào)整手術(shù)進(jìn)程等都是值得進(jìn)一步探討的問題。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 1998: 57.

[2] 只達(dá)石,崔世民,張賽.重型顱腦損傷救治規(guī)范.人民衛(wèi)生出版社, 2002: 4445.

[3] 吳承遠(yuǎn),劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社, 2001:3.