馬國惠

[摘要] 目的 分析產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后子宮切除的發(fā)生率、手術(shù)指征、并發(fā)癥及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),探討產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血的預(yù)防措施。 方法 采用回顧性資料分析方法,對本院1997年5月至2007年5月因產(chǎn)科出血切除子宮的15例臨床資料整理分析。 結(jié)果 10年中本院分娩總數(shù)11556例,15例行子宮切除術(shù),發(fā)生率約為1.3‰。胎盤因素10例,其中胎盤植入8例,前置胎盤2例;產(chǎn)后宮縮乏力3例;羊水栓塞1例;子宮破裂1例。 結(jié)論 產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血、胎盤因素為子宮切除主要因素,子宮切除為產(chǎn)科出血救治的措施和手段。

[關(guān)鍵詞]子宮切除; 產(chǎn)科出血;預(yù)防

在美國產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血是引起產(chǎn)婦死亡的第三大原因,占母體死亡的1/6。在不發(fā)達(dá)國家,出血是導(dǎo)致母體死亡的主要原因之一,在我國產(chǎn)科死亡中,以產(chǎn)后出血占首位。子宮切除術(shù)適用于產(chǎn)時(shí)子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)中及產(chǎn)后難以控制的出血。近年來研究認(rèn)為,胎盤因素為產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血的主要因素,與反復(fù)人流有密切關(guān)聯(lián)。分析本院產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血行子宮切除的發(fā)生率、手術(shù)指征、并發(fā)癥及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),總結(jié)預(yù)防措施?，F(xiàn)對10年間本院15例臨床資料進(jìn)行分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1997年5月至2007年5月本院分娩總數(shù)11 556例。因產(chǎn)科出血行子宮切除術(shù)患者15例,年齡25～32歲,人流史0～3次,孕周24～41(P>0.05)+5周,術(shù)前診斷前置胎盤2例,雙胎1例,中期引產(chǎn)子宮破裂1例(私人診所引產(chǎn))。剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)出血難以控制行子宮切除8例,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次行子宮切除2例,陰道分娩產(chǎn)后宮縮乏力子宮切除3例,羊水栓塞子宮切除1例,子宮破裂子宮切除1例。經(jīng)產(chǎn)婦3例,初產(chǎn)婦12例。術(shù)后病理診斷胎盤植入8例。

1.2 方法 根據(jù)病歷中手術(shù)記錄和病理診斷分析產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后子宮切除的指征,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血子宮切除的發(fā)生率 10年間本院分娩總數(shù)11556例,因產(chǎn)科出血行子宮切除的15例,發(fā)生率約1.3‰;其中剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮切除的8例,占同期剖宮產(chǎn)約3.8‰(8/2084);剖宮產(chǎn)術(shù)后再次行子宮切除2例,約占1.0‰(2/2084)。

2.2 手術(shù)指征 15例中胎盤植入8例,宮縮乏力3例,子宮破裂1例,羊水栓塞1例,前置胎盤2例;出血量1800～2500 ml。

2.3 人工流產(chǎn)情況 胎盤因素10例,有1～3次人流史8例,占80.0%(8/10);2例無流產(chǎn)史,占20.0%(2/10)。相比差異有顯著性(P<0.05)。

2.4 術(shù)式選擇 對于產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血處理,經(jīng)給予宮縮劑、按摩子宮、宮腔填塞、清宮、縫扎止血、結(jié)扎子宮血管等處理無效時(shí),一般選擇子宮次全切除術(shù)。對子宮下段裂傷、子宮下段出血及陰道出血不止者行子宮全切術(shù)。本組有4例行子宮全切術(shù),其中1例為子宮破裂、2例為前置胎盤、1例為羊水栓塞。

2.5 并發(fā)癥及預(yù)后 15例中均出現(xiàn)不同程度的失血性休克表現(xiàn),其中1例術(shù)后并發(fā)席漢綜合征,14例均有不同程度貧血,死亡1例。

3 討論

3.1 手術(shù)指征 產(chǎn)科出血在我國占產(chǎn)婦死因的首位,在各類產(chǎn)科致產(chǎn)婦死因中發(fā)生率約占48.5%,因此,提高產(chǎn)科出血的救治是降低產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵措施。產(chǎn)科出血子宮切除的手術(shù)指征各醫(yī)院報(bào)道不一。北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道胎盤因素是引起產(chǎn)后大出血的主要因素,也是切除子宮的主要手術(shù)指征。本院資料分析,近14年胎盤因素也是產(chǎn)科子宮切除的首要因素,本組共10例約占6.7%,8例為剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難,以刮匙搔刮宮腔,同時(shí)給予大量宮縮劑、縫扎宮腔內(nèi)出血面、溫?zé)峒啿继钊麎浩葘m腔、結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈、立即輸血仍救治無效,出血量已>2000 ml,其中1例產(chǎn)生DIC改變,行子宮切除術(shù)。15例中因?qū)m縮乏力行子宮切除的3例,其中1例雙胎、先兆子癇剖宮產(chǎn)術(shù)后;2例為因?qū)m縮乏力會(huì)陰側(cè)切分娩,產(chǎn)程中陰道放置米索前列醇3次,每次0.05 mg,第二產(chǎn)程均出現(xiàn)宮縮乏力。

3.2 并發(fā)癥及教訓(xùn) 15例中有1例產(chǎn)后并發(fā)席漢綜合征、1例并發(fā)DIC、1例并發(fā)羊水栓塞死亡。分析病例1例由于產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后失血過多,使產(chǎn)后患席漢綜合征,影響患者今后的生活。1例并發(fā)DIC,經(jīng)積極搶救患者有幸存活,分析此例,由于當(dāng)時(shí)沒有適時(shí)切除子宮、推遲了切除子宮的時(shí)間,造成不斷地失血,產(chǎn)生DIC。1例為羊水栓塞,患者當(dāng)時(shí)羊水Ⅲ度污染、黏稠,羊水有形成分增多,使患者死亡。另外2例產(chǎn)程中反復(fù)放置米索前列醇,產(chǎn)程延長,子宮過度擴(kuò)張,引起宮縮乏力性出血。

3.3 子宮切除的預(yù)防及術(shù)式探討 產(chǎn)科子宮切除的手術(shù)難度、并發(fā)癥比非孕期明顯增加,本組15例均有不同程度的失血性休克。近年來許多研究認(rèn)為,子宮不僅是性激素的靶器官,同時(shí)也具有激素的受體,而激素必須同受體結(jié)合才能發(fā)揮其作用,因此保留子宮對生育期婦女尤其重要[1]。在臨床工作中,一定要減少并避免宮腔操作,在人流中避免動(dòng)作粗暴和過度地搔刮宮腔,以降低前置胎盤和胎盤植入的發(fā)生率。另外,合理使用縮宮素及前列腺素類藥物,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,減少宮縮乏力性出血,可預(yù)防因子宮出血而切除子宮。產(chǎn)科出血切除子宮一般首選子宮次全切除,因子宮次全切除可保留子宮血管,同時(shí)避免損傷輸尿管,另外保留宮頸,即保留少部分雌激素受體,可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。對于子宮下段裂傷和陰道出血不止時(shí)行子宮全切術(shù)。本組中因前置胎盤2例、羊水栓塞1例、子宮下段破裂1例行子宮全切4例。臨床資料表明,子宮切除仍是治療產(chǎn)科子宮出血的一項(xiàng)有效的措施,也是降低產(chǎn)后出血致死率的一項(xiàng)重要手段。

3.4 產(chǎn)后出血的預(yù)防

3.4.1 產(chǎn)前預(yù)防 ①加強(qiáng)產(chǎn)前檢查,做好孕前及孕期保健工作,消除孕期及分娩的緊張、恐懼情緒。了解孕婦的病史、妊娠分娩史及本次妊娠的高危因素,并及時(shí)予以糾正。對于合并凝血功能障礙、重度肝炎等不宜繼續(xù)妊娠的婦女及時(shí)在早孕時(shí)終止妊娠;②積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥(如妊娠出血),每位孕婦從妊娠4個(gè)月起常規(guī)補(bǔ)充鐵劑, 同時(shí)補(bǔ)充維生素C,有利于鐵的吸收。對于有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦,如多孕、多產(chǎn)及多次宮腔手術(shù)者、巨大胎兒、雙胎、羊水過多、前置胎盤、妊高征、子宮畸形、子宮肌瘤剔除史、以往有剖宮產(chǎn)史、胎位不正、妊娠合并糖尿病、血液病等,應(yīng)提前收入院待產(chǎn),對胎盤早剝、死胎不下、宮縮乏力產(chǎn)程延長等及時(shí)處理,防止產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3.4.2 產(chǎn)時(shí)預(yù)防 ①第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況,做好心理護(hù)理,消除孕婦緊張及恐懼心理。保證充分休息,避免疲勞,注意進(jìn)食,密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展,防止產(chǎn)程延長;②重視第二產(chǎn)程處理:指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓后,胎兒娩出時(shí)遵循111原則,即胎頭娩出1 min、胎肩娩出1 min、胎體娩出1 min。防止胎兒娩出過快,使子宮有收縮、縮復(fù)過程。雙胎分娩更應(yīng)適當(dāng)掌握兩個(gè)胎兒出生的間隔時(shí)間,一般以15 min為宜,掌握會(huì)陰斜切開術(shù)或正中切開術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī),接產(chǎn)操作要規(guī)范,防止軟產(chǎn)道損傷。對已有宮縮乏力者,當(dāng)胎兒前肩娩出后(雙胎待第二胎兒前肩娩出)應(yīng)用縮宮素10 U宮底注射,對有產(chǎn)后出血傾向者再予縮宮素20 U靜脈點(diǎn)滴;③正確處理第三產(chǎn)程:胎兒娩出后,不要按摩宮底,待有胎盤剝離征象時(shí)再牽拉胎盤娩出,無胎盤剝離征象時(shí)切忌搓擠子宮。如15 min后仍無胎盤剝離征象,可行人工剝離胎盤術(shù)。剝離有困難者,切勿強(qiáng)行挖取。第三產(chǎn)程宜在30 min內(nèi)結(jié)束。胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整。術(shù)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷或血腫,如有應(yīng)及時(shí)縫合。

3.4.3 產(chǎn)后預(yù)防 90%產(chǎn)后出血是由子宮收縮乏力引起[3],因此, 積極預(yù)防子宮收縮乏力性出血是降低產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵。產(chǎn)前出現(xiàn)羊水過多、雙胎妊娠、宮縮乏力、前置胎盤、巨大胎兒、妊娠合并貧血等產(chǎn)后出血傾向因素時(shí),極易發(fā)生產(chǎn)后出血,如果能有效地采取預(yù)防措施,對減少產(chǎn)后出血可起到事半功倍的效果[4]。由于80%的產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi),故胎盤娩出后,應(yīng)繼續(xù)留在產(chǎn)房觀察2 h,應(yīng)常規(guī)觀察血壓、脈搏、膀胱、陰道出血量、會(huì)陰傷口、肛門有無墜脹感。檢查宮底每次按摩子宮,將宮腔內(nèi)積血擠出,以促進(jìn)宮腔恢復(fù)。應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱,不能排空者應(yīng)予導(dǎo)尿。協(xié)助產(chǎn)婦早期哺乳,可促進(jìn)子宮收縮,減少產(chǎn)后出血。準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量,若產(chǎn)程中出血量已達(dá)200 ml,產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量達(dá)100 ml,應(yīng)仔細(xì)尋找原因并及時(shí)處理。綜上所述,對產(chǎn)后出血患者搶救成功,要抓緊時(shí)間,盡快糾正宮縮乏力,正確使用催產(chǎn)素,及時(shí)給予輸血、輸液,預(yù)防休克的發(fā)生,必要時(shí)手術(shù)治療?？傊?處理及時(shí)得當(dāng)是產(chǎn)后出血搶救成功的關(guān)鍵。

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