宋 成 張季凱 李偉陽(yáng)

[摘要] 目的 探討人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的可行性和存在的問題。方法 56例70歲以上的轉(zhuǎn)子間骨折的患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù),其中全髖關(guān)節(jié)置換16例,雙極人工股骨頭置換26例,長(zhǎng)柄雙極人工股骨頭置換14例。觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、Harris關(guān)節(jié)評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間80 min,出血量500 ml,Harris關(guān)節(jié)評(píng)分88分,1例切口延遲愈合,其他無任何并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)高齡、尤其存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間骨折患者具有縮短手術(shù)時(shí)間,減少出血量,維持肢體長(zhǎng)度及髖關(guān)節(jié)功能,避免長(zhǎng)期臥床、降低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 轉(zhuǎn)子間骨折;人工髖關(guān)節(jié);置換;高齡

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(IFF)是老年人常見的骨折之一。隨著人口的老齡化,該病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。老年患者常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松,且傷后容易發(fā)生不穩(wěn)定的粉碎性性股骨轉(zhuǎn)子間骨折,盡管臨床上有多種內(nèi)固定方法,但術(shù)后仍有較多并發(fā)癥發(fā)生。Yoo等[1]報(bào)告,粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)內(nèi)固定有25%的失敗率,其中29%需要二次手術(shù),Kim[2]等采用人工雙極股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,可使其早期下地活動(dòng),避免出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥,獲得滿意的療效。本院自2001年5月至2006年9月,對(duì)合并骨質(zhì)疏松的70歲以上的高齡股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者,采用骨水泥型人工雙極股骨頭、長(zhǎng)柄人工雙極股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換治療取得了良好效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 所有患者的轉(zhuǎn)子間骨折按Evens分型,骨質(zhì)疏松根據(jù)Singh股骨骨小梁分級(jí)系統(tǒng),本組男30例,女26例;年齡:70~91歲,平均77歲。骨折按Evens分型:2型21例,3型26例,4型9例;Singh指數(shù)1級(jí)16例,2級(jí)32例、3級(jí)8例,其中合并高血壓16例、冠心病11例、糖尿病8例、腦血栓腦出血后遺癥偏癱3例、慢性阻塞性肺氣腫9例。全髖關(guān)節(jié)置換16例,雙極人工股骨頭置換26例,長(zhǎng)柄雙極人工股骨頭置換14例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者在術(shù)前均行常規(guī)檢查,了解各種重要器官的功能,同時(shí)積極治療內(nèi)科疾病,糾正水電解質(zhì)失衡,提高手術(shù)耐受能力,在病情許可情況下盡早手術(shù),麻醉多采用硬膜外麻醉,部分患者采用全身麻醉。關(guān)節(jié)置換手術(shù)均采用后外側(cè)入路,顯露骨折后進(jìn)行股骨頸截骨,取出股骨頭和小的碎骨片,保留大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子等大的骨折塊,保護(hù)大轉(zhuǎn)子與股骨上端之間相連的筋膜纖維,盡量將大轉(zhuǎn)子骨折片復(fù)位,采用改良鋼絲固定技術(shù),使大小轉(zhuǎn)子能夠大致恢復(fù)到正常的解剖位置。因患者骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)變薄,擴(kuò)髓時(shí)不損傷骨皮質(zhì),采用第三代骨水泥固定技術(shù)安裝股骨假體,注意保持15°前傾角和假體高度,后者可參考小轉(zhuǎn)子和大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),復(fù)位后對(duì)比雙側(cè)髕骨位置,以此來判斷兩下肢長(zhǎng)度是否相等。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60~140 min,平均80 min,出血量200~700 ml,平均500 ml,術(shù)后頭孢類抗菌素全身應(yīng)用3 d?？构琴|(zhì)疏松治療,術(shù)后第2天取半坐位,練習(xí)股四頭肌收縮和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),并攝片復(fù)查;術(shù)后7 d在步行器幫助下行走。住院期間1例因全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、同時(shí)合并多種疾病,切口滲出較多,經(jīng)全身支持治療1個(gè)月,切口愈合。其他患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后14~18 d出院,平均17 d。術(shù)后隨訪6~36個(gè)月,平均20個(gè)月,隨訪期間1例行雙極股骨頭置換的患者出現(xiàn)假體脫位,手法復(fù)位后皮牽引2周,未再脫位。其他患者未出現(xiàn)假體脫位、假體斷裂、假體松動(dòng)等并發(fā)癥,術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分,平均88分,術(shù)后3年有3例死亡,死因均為內(nèi)科疾病。

3 討論

隨著社會(huì)老齡化,高齡IFF發(fā)生率也明顯增加。高齡IFF的特點(diǎn)是大部分患者合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,同時(shí)由于骨質(zhì)脆性增加引起的粉碎性骨折和不穩(wěn)定型骨折較多見,這些合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松且不穩(wěn)定的IFF治療是臨床醫(yī)師常見而棘手的問題。文獻(xiàn)報(bào)道,采用動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療IFF中約有35%因加壓螺釘穿出關(guān)節(jié)面或切割股骨頭、向后退出及內(nèi)翻畸形等原因而失敗[3]。劉斌等[4]采用長(zhǎng)柄雙極人工股骨頭治療48例不穩(wěn)定型IFF,結(jié)果大部分術(shù)后可早期下地活動(dòng),無明顯并發(fā)癥,大部分患者恢復(fù)到術(shù)前活動(dòng)狀態(tài)。Grimrrud等[5]對(duì)不穩(wěn)定性IFF患者,在用骨水泥型全髖和雙極股骨頭置換術(shù)治療,結(jié)果表明,78%獲得滿意治療效果,平均術(shù)后4 d開始下地活動(dòng),尤其是雙極股骨頭置換術(shù)與全髖置換比較,脫位、褥瘡、墜積性肺炎及感染等并發(fā)癥明顯降低。因此對(duì)75歲以上的不穩(wěn)定性IFF患者來說,應(yīng)首選雙極股骨頭置換術(shù)。

本組對(duì)75歲以上治療結(jié)果表明,人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折,其手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)后患者能迅速恢復(fù)到損傷前水平、能盡早下地負(fù)重行走、減少臥床時(shí)間、關(guān)節(jié)功能更佳,避免了髖內(nèi)翻畸形、骨不連及長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生,并縮短了住院時(shí)間,減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于高齡患者術(shù)前活動(dòng)量不大,術(shù)后的活動(dòng)量亦無明顯增加,故關(guān)節(jié)假體的磨損小,假體的預(yù)期壽命相對(duì)于一般患者要長(zhǎng)。在長(zhǎng)達(dá)3年的隨訪中,未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)下沉、髖臼磨損等假體失敗現(xiàn)象。

IFF位置低、粉碎較重的患者使用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥型人工股骨頭假體,插入股骨髓腔后股骨柄顯得太短,影響假體的即時(shí)穩(wěn)定性,因而采用長(zhǎng)柄人工股骨頭假體,本組應(yīng)用14例。因其柄的加長(zhǎng)提高了假體固定的穩(wěn)定性,是假體更符合股骨近端正常的解剖生理特性,為術(shù)中固定大小轉(zhuǎn)子創(chuàng)造了條件。對(duì)陳舊性骨折或新鮮骨折伴有股骨頭壞死、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎患者在身體條件允許情況下最好施行人工全髖置換術(shù),本組6例均屬于上述情況而施行全髖置換,骨折前髖部疼痛癥狀術(shù)后均消失。

老年不穩(wěn)定性IFF患者要求早期手術(shù),一般傷后2~10 d是比較好的手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)中操作對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥起著非常重要的作用,一般情況下小轉(zhuǎn)子及其上方的股骨距是假體穩(wěn)定和防止術(shù)后下沉的重要因素,術(shù)中應(yīng)對(duì)小轉(zhuǎn)子及股骨距尚完整的盡量保留,特別應(yīng)注意保護(hù)好保留的股骨頸,或者帶一部分轉(zhuǎn)子的股骨頸。對(duì)于因粉碎嚴(yán)重而無法保留的小轉(zhuǎn)子及股骨距可暫時(shí)切除備植骨用,用骨水泥塑形股骨距托住假體,再將備用的股骨距及小轉(zhuǎn)子碎塊拼置于骨水泥外,用鋼絲或絲線捆扎固定,通過外骨痂達(dá)到愈合。熟練仔細(xì)操作有利于股骨的愈合,同時(shí)能有效降低術(shù)后并發(fā)癥。雖然曾有報(bào)道這類患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)骨不連的情況,但本組未發(fā)現(xiàn)。

總之,對(duì)于高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是為老年患者及早恢復(fù)生活自理、提高生活質(zhì)量、減輕家庭生活護(hù)理負(fù)擔(dān)提供了一個(gè)行之有效的方法。

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