鄭創(chuàng)義

[摘要] 目的 比較解剖型鎖定加壓鋼板與人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨折的療效。 方法 選取本院骨科2005年1月～2014年3月收治的肱骨近端骨折患者45例，根據(jù)手術方法將患者分為內(nèi)固定術組（n=27）和肱骨頭置換術組（n=18）。內(nèi)固定術組給予骨折切開復位、解剖型鎖定加壓鋼板固定，肱骨頭置換術組給予人工肱骨頭置換方法治療。術后定期復查X線片，了解并發(fā)癥發(fā)生情況。同時在末次復診時按照Constant-Murley肩關節(jié)評分標準進行功能評分。 結果 術后隨訪8～36個月，平均18個月。內(nèi)固定術組中的主要并發(fā)癥是肱骨頭壞死（6例）、骨折畸形愈合（7例）和骨性關節(jié)炎（2例）；肱骨頭置換術組的并發(fā)癥是大結節(jié)、小結節(jié)（或兩者均有之）骨質吸收（6例）、關節(jié)不穩(wěn)定（1例）、異位骨化（1例）。內(nèi)固定組的并發(fā)癥發(fā)生率（55.6%）顯著高于肱骨頭置管術組（44.4%）（P<0.05），優(yōu)良率（77.8%）顯著高于肱骨頭置換組（66.7%）（P<0.05），Constant-Murley評分顯著高于肱骨頭置換組（P<0.05）。 結論 解剖型鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折的療效優(yōu)于人工肱骨頭置換，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 肱骨骨折；近端；骨折固定術；關節(jié)成形術；置換；功能恢復

[中圖分類號] R683.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（a）-0101-04

肱骨近端骨折是臨床工作中常見的骨折類型之一，多見于中青年和老年人，占全身骨折的4%～5%，在所有的肱骨骨折中約占50%[1-3]。對于移位明顯的肱骨近端粉碎性骨折，治療較為棘手、并發(fā)癥多。雖然有多種治療方法，但是爭議較多，目前尚未達成統(tǒng)一治療方案：有學者主張骨折切開復位、解剖鋼板內(nèi)固定術治療，也有學者建議予人工肱骨頭置換治療。為確定兩種手術方案的優(yōu)劣性，本院骨科針對性地選用骨折切開復位、解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術或人工肱骨頭置換術治療肱骨近端骨折患者，并對比研究?，F(xiàn)對能取得完整隨訪資料的45例Neer分型[4-5]二部分或二部分以上的肱骨近端骨折患者進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2005年1月～2014年3月收治的45例肱骨近端骨折患者，有針對性的選用骨折切開復位、解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術或人工肱骨頭置換術進行治療。其中男19例、女26例；年齡32～76歲，平均53.2歲。致傷原因：摔傷17例，交通傷13例，高處墜落傷12例，暴力打擊傷3例。所有傷患者均為非病理性骨折，在傷后2 h～8 d入院。患者入院后常規(guī)接受肩關節(jié)的CT平掃+三維重建檢查，按照Neer分型：二部分骨折13例，三部分骨折21例，四部分骨折11例，其中8例合并肩關節(jié)脫位、2例合并肩袖損傷（MR檢查確證）；所有患者均排除合并神經(jīng)損傷。傷后接受手術治療的時間為3～10 d，平均6.4 d。根據(jù)手術方法不同將患者分為內(nèi)固定術組（n=27）和肱骨頭置換術組（n=18）。

1.2 手術方法

所有患者入院后排除內(nèi)科疾病的相關禁忌證，均在氣管內(nèi)插管麻醉下接受手術治療。

內(nèi)固定術組：傷側肩背部予墊高、取仰臥體位，采用肩關節(jié)前側手術入路，找到肱二頭肌長頭肌腱，確定肱骨大、小結節(jié)及相關的解剖標記。避免過度剝離骨膜，仔細處理骨折端，注意恢復肱骨頭的頸干角、后傾角，同時需特別注意大小結節(jié)的重建，然后復位骨折塊。對存在骨質缺損的、特別是內(nèi)側皮質不完整的，給予植入同種異體骨?？耸厢樑R時固定骨折塊，在大結節(jié)尖端0.5 cm以下、結節(jié)溝的外側壁放置肱骨近端的解剖鎖定鋼板。固定完畢后，C型臂X線機透視肩關節(jié)的正位、內(nèi)外旋位片、腋位片，確定鋼板、螺釘位置及螺釘長度的選擇合適。拔除臨時固定的克氏針，探查肩袖、關節(jié)囊損傷情況，如果存在損傷則一并予以修復。術區(qū)留置橡膠引流管，分層縫合切口。

肱骨頭置換術組：采用肩關節(jié)前內(nèi)側入路[6]，保護好頭靜脈，從三角肌-胸大肌的間隙進入，辨清肱二頭肌長頭肌腱以便進一步確認肱骨大小結節(jié)和結節(jié)間溝。取出肱骨頭并測量其周經(jīng)，選擇合適的肱骨頭假體備用。逐步擴髓，徹底沖洗髓腔后，遠端置入髓腔水泥塞，注入骨水泥、插入假體，保持假體的后傾角度在20°～35°。如果合并肩袖損傷，需一并給予修復。沖洗關節(jié)腔，復位假體，留置引流管，修復肩胛下肌，逐層關閉切口。

1.3 術后處理

對兩組患者均進行有效的術后處理，使其接受抗感染治療，并視引流量情況在48～72 h之內(nèi)拔除引流管。術后次日即開始傷側肢體的肌肉收縮、用力握拳等康復鍛煉，術后2～3 d開始在康復師指導、協(xié)助下循序漸進行肩關節(jié)的被動活動，起初為鐘擺樣活動、上舉、外旋，后為外展、內(nèi)旋、后伸等。未行康復鍛煉時仍予頸肩腕吊帶屈肘懸吊固定保護，維持6周。被動活動鍛煉持續(xù)4～6周，然后開始肩關節(jié)的主動康復鍛煉。對內(nèi)固定組如果X線片檢查顯示骨折已有愈合跡象，可開始抗阻力、牽拉練習。

1.4 療效判定標準

術后定期復查，行肩胛骨正側位、腋位X線片或肩關節(jié)正位片檢查，對內(nèi)固定術組需了解是否存在骨折畸形愈合、不愈合，肱骨頭缺血性壞死、螺釘穿出關節(jié)面或釘板松動、斷裂等；對肱骨頭置換術組，需了解是否發(fā)生大小結節(jié)骨吸收及骨溶解、關節(jié)不穩(wěn)定、異位骨化等。末次復診時按照Constant-Murley肩關節(jié)評分標準[7]進行功能評分：總分為100分，其中疼痛15分、日常生活20分、三角肌肌力25分和活動范圍40分。86～100分為優(yōu)，71～85分為良，56～70分為一般，<56分為差。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后優(yōu)良率的比較

本組患者術后獲得8～36個月的隨訪，平均18個月。內(nèi)固定術組骨折均能得到愈合，愈合時間為4～9個月，平均6.2個月。內(nèi)固定術組優(yōu)良率明顯高于肱骨頭置換術組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

內(nèi)固定術組中的主要并發(fā)癥是肱骨頭壞死（6例，22.2%）、骨折畸形愈合（7例，25.9%）和骨性關節(jié)炎（2例，7.4%）；肱骨頭置換術組的并發(fā)癥是大結節(jié)、小結節(jié)（或兩者均有之）骨質吸收（6例，33.3%）、關節(jié)不穩(wěn)定（1例，5.6%）、異位骨化（1例，5.6%）。內(nèi)固定組的并發(fā)癥發(fā)生率（15/27，55.6%）高于肱骨頭置換組（8/18， 44.4%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組Constant-Murley評分的比較

內(nèi)固定組和肱骨頭置換組的Constant-Murley評分分別為（80.6±9.4）、（73.8±8.1）分，前者高于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

對肱骨近端骨折治療，其目的是盡量重建無痛性的關節(jié)結構，最大程度恢復關節(jié)的活動度、生理功能[8]。目前比較一致的觀點是：對Neer一部分和一些二部分骨折，考慮采取保守治療，對復雜的二、三、四部分骨折，應采取手術治療[9]。較多手術方案，包括肱骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定或假體置換，均有良好效果的經(jīng)驗報道。

肱骨近端鎖定鋼板可采用微創(chuàng)置入，有效保護骨折端血運及肱骨頭的殘存血供，降低骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生率。鋼板的解剖外形及頭部多個自鎖螺釘?shù)某山窃O計，較好地解決了肱骨頭的固定問題，鋼板上面的小針孔可置入克氏針行臨時固定，有利于關節(jié)囊及肩袖損傷的修復，有效保證了術中骨折的精確復位并維持復位效果，術后發(fā)生螺釘松動的幾率較低[10]。其生物力學方面的設計，結合醫(yī)生的體會，本研究認為肱骨近端解剖型鎖定鋼板在固定肱骨近端骨折時，特別是二、三、四部分骨折，具有其自身特有的優(yōu)勢，可以取得較好的臨床療效。學者們對內(nèi)固定術治療肱骨近端骨折較為擔心的并發(fā)癥之一是肱骨頭壞死。本例研究中，此并發(fā)癥的發(fā)生率達到了22.2%（6/27）。但是實際上患者的關節(jié)功能評分、優(yōu)良率是較高的。Pavlopoulos等[11]等研究表明，在老年患者中，肩關節(jié)置換雖然具有早期消除疼痛的優(yōu)勢，但關節(jié)功能恢復卻無法準確預測。Wijgman等[12]認為并非所有壞死的肱骨頭都會發(fā)生塌陷，且出現(xiàn)壞死時也不一定會影響臨床療效，其結果與本研究一致。因此，如完全基于為避免發(fā)生肱骨頭壞死予以撇棄鋼板內(nèi)固定而選擇假體置換的治療策略，并不顯得非常必要。內(nèi)固定術治療肱骨近端骨折另一主要并發(fā)癥是出現(xiàn)畸形愈合，與骨折粉碎、移位嚴重、不能良好固定有關，其主要導致肩峰撞擊、疼痛不適及關節(jié)活動受限，一定程度降低肩關節(jié)的功能評分。因此，對骨質疏松顯著、估計復位不佳或固定困難的骨折，選用內(nèi)固定術治療時需持謹慎態(tài)度。

本例研究中，人工肱骨頭置換術治療的納入標準參照國內(nèi)學者姜保國等[13]提出的適應證：肱骨頭關節(jié)面壓縮>50%、肱骨頭粉碎性骨折、Neer四部分骨折和部分三部分骨折，特別是嚴重骨折疏松、難以承載內(nèi)固定系統(tǒng)的患者。因術式的選擇在治療前便已有篩選，所以如對三、四部分骨折的內(nèi)固定及肱骨頭置換治療的臨床療效進行對比，意義不大。單純就肱骨頭置換術而言，其近期療效尚能接受。目前多數(shù)報道認為，雖然人工肱骨頭置換的近期療效滿意，在改善疼痛處理方面具有很大優(yōu)勢，但在關節(jié)功能恢復方面稍差[14-16]。已有學者提出，需重視肱骨頭置換療效的相對不足，對假體置換應更為謹慎[15]。療效稍差的原因主要是大小結節(jié)骨質吸收、假體上升及三角肌的功能障礙[17]。本研究結果也支持此結論，大小結節(jié)骨質吸收的發(fā)生率高，達33.3%（6/18），關節(jié)功能的優(yōu)良率略低。

手術治療只是肱骨近端骨折治療中的一個組成部分，術后的早期功能鍛煉也非常重要[18-19]。在本組患者中，有3位患者（2位內(nèi)固定治療，1位肱骨頭置換治療）的醫(yī)囑依從性較差，不能配合做好術后的功能康復鍛煉，所以末次隨訪時發(fā)現(xiàn)存在明顯的肩關節(jié)僵硬（活動范圍得分平均為17分），Constant-Murley肩關節(jié)評分均為差。

綜上所述，對肱骨近端骨折的治療，應根據(jù)骨折類型決定不同的治療方案，內(nèi)固定組的優(yōu)良率相對高于肱骨頭置換組，如有可能則盡量選用切開復位、解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術。在內(nèi)固定重建無可能或肱骨頭壞死的可能性極大、骨質疏松嚴重的病例中，特別是Neer三、四部分骨折的病例中，慎重考慮選用人工肱骨頭置換術。

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（收稿日期：2015-04-15 本文編輯：王紅雙）