雷明盛 胡成平

【摘要】 胸膜刷檢術(shù)是將細胞刷經(jīng)胸膜腔活檢針送入胸腔,把細胞刷刷下的標本進行涂片,送細胞學檢查的方法,對胸腔積液診斷陽性率高,操作簡單,相對安全,且耐受性良好。在選擇胸腔積液診斷方法時,宜遵循先易后繁的原則,如診斷率相近,要選擇對患者創(chuàng)傷小的方法,胸膜刷檢的細胞陽性率遠遠高于胸腔積液脫落細胞以及胸膜活檢,主要用于肺部腫瘤、結(jié)核病以及各種炎癥的檢查,在胸腔積液病因診斷上有重要意義,值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】胸膜腔刷檢術(shù);胸腔積液;病因診斷

胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現(xiàn),診斷胸腔以病因的診斷最為重要,胸腔積液在實驗室檢查中分為滲出液和漏出液。漏出液多有明確原發(fā)病,為非惡性,診斷明確;滲出液病因復雜,以結(jié)核和肺癌多見,亦可見于結(jié)節(jié)病等[1],但不易鑒別,因此臨床上早期診斷十分重要。胸腔積液病因鑒別一直是臨床上重視的問題,在國內(nèi)主要是結(jié)核性和惡性胸腔積液的鑒別。除了胸腔積液的外觀,常規(guī),生化,細菌學,結(jié)核性胸膜炎和腫瘤標志物外,細胞學檢查具有重要的價值。

1 適應(yīng)證

不明原因的胸腔積液和包裹性積液。

2 禁忌證

張力性氣胸;大咯血;血氣胸,胸膜腔內(nèi)仍有出血者;嚴重肺、心疾患或肝、腎、腦疾患。

3 操作方法

3.1 術(shù)前準備 在術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、出凝血機制以及B超定位等檢查。

3.2 具體操作 患者取坐位,選擇腋后線第7～8肋間或以B超定位胸液最低處為穿刺部位,常規(guī)消毒,鋪巾后,用1%利多卡因局部麻醉至胸膜,麻藥起效后將帶有針芯的改良Cope套管針經(jīng)皮刺入胸腔內(nèi),拔出針芯可見胸腔積液流出后,盡量將胸液抽盡(胸液較多時術(shù)前應(yīng)分次抽出),以保證刷檢時能刷到壁層胸膜,然后將胸膜細胞刷(日本OlympusBF1T40型纖維支氣管鏡的細胞刷,外徑1.2 mm,與套管針內(nèi)徑相配)經(jīng)胸膜活檢針送入胸腔(無胸腔積液者則直接將胸膜細胞刷送入胸腔)。細胞刷進入胸腔的長度依B超檢查的范圍(或須檢查的范圍)而定,一般為15～20 cm,刷檢時來回抽動細胞刷芯,同時變換活檢針的方向,每個方向刷檢數(shù)次,以保證刷檢到不同部位的胸膜,擴大刷檢的范圍,動作要輕柔、緩慢、移動幅度不宜過大。刷檢完畢,拔出細胞刷芯,將刷下的標本進行涂片 ,送細胞學檢查。術(shù)中觀 察患者的血壓,心率及一般癥狀。

3.3 術(shù)后觀察 注意患者有無發(fā)熱、胸痛、氣促的表現(xiàn),必要時進行胸透觀察有無氣胸發(fā)生。

3.4 并發(fā)癥及其處理 ①氣胸。胸腔刷檢術(shù)后一般都有一定量的氣體滯留于胸膜腔內(nèi),數(shù)日后一般都可自行吸收,不需特殊處理。但少數(shù)患者,可出現(xiàn)持續(xù)性氣胸;②皮下氣腫。大多呈局限性,位于穿刺處,一般不需要特殊處理,可自行吸收,對嚴重者應(yīng)行局部皮膚切開引流;③感染。胸膜腔刷檢術(shù)后如出現(xiàn)發(fā)熱或傷口出現(xiàn)膿性分泌物時應(yīng)考慮術(shù)后感染。對于傷口局部感染,行全身抗生素治療或行局部清洗和更換敷料等處理;④胸膜腔內(nèi)出血。嚴重的出血一旦發(fā)生應(yīng)積極處理,可用電凝或激光止血,必要時緊急開胸處理,同時給予輸血等治療;⑤腫瘤種植。穿刺腫瘤種植的發(fā)生,多見于惡性胸膜間皮瘤,對惡性胸腔積液患者刷檢術(shù)后,應(yīng)對共胸壁切口進行預防性放射治療。

3.5 胸膜刷檢的注意事項 ①刷檢前胸腔積液應(yīng)盡量少,既防止損傷臟層胸膜,又能保持毛刷在刷檢中方向恒定,如有大量胸液者,術(shù)前應(yīng)分次抽取;②有粘連及包裹者不宜采用刷檢術(shù);③咳嗽劇烈的患者可先用強烈鎮(zhèn)咳藥或鎮(zhèn)靜劑,否則容易引起氣胸;④進入胸腔的毛刷長度應(yīng)根據(jù)胸腔積液范圍而定;⑤動作要輕柔、緩慢,移動幅度不宜過大,同時要交換活檢針孔方向,以保證刷檢到不同部位的胸膜,擴大刷檢的范圍;⑥刷檢完畢時細胞刷芯應(yīng)回縮到套針內(nèi)連同套針一起拔出,否則胸腔積液易沖掉刷子上的細胞;⑦刷檢時還可與胸腔積液實驗室檢查、胸膜活檢同時進行,提高胸腔積液的診斷率。

4 病因診斷中的應(yīng)用

4.1 結(jié)核性胸膜炎 刷檢的標本除了可行病理檢查外,還可行結(jié)核菌的培養(yǎng),如病理改變是肉芽腫提示結(jié)核性胸膜炎的診斷,但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結(jié)核性胸膜炎。如病理未發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變,標本應(yīng)該做抗酸染色,因為偶爾在標本中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。經(jīng)離心沉淀檢查結(jié)核桿菌(TB)陽性率很低,即使是培養(yǎng)陽性率仍低于30% 。因此,采用刷檢術(shù)和開展更為敏感方法證實或提示TB感染,非常必要[2],聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)在結(jié)核性胸腔積液培養(yǎng)陽性的胸腔積液100%呈陽性,而對培養(yǎng)呈陰性的胸腔積液僅30% ~60%呈陽性。但PCR的污染風險大、目前常規(guī)的診斷手段無法支持該技術(shù)操作。

4.2 惡性胸腔積液 最重要的客觀依據(jù)是從胸膜和胸液中檢出惡性細胞,胸液細胞學檢查診斷率高于胸膜活檢[3],由于刷檢針芯能到達胸腔深部且活動范圍大,其診斷惡性胸腔積液的陽性率高達83%～91%,明顯高于胸液細胞學(60%)和胸膜活檢(51%)。胸膜組織學和胸液細胞學陽性率,取決于腫瘤類型和累及臟層胸膜程度及范圍,若原發(fā)病變惡性程度高或(和)較晚期采取標本,檢出陽性幾率增高;先抽胸液后行胸膜刷檢、活檢,與先行胸膜刷檢、活檢,后抽取胸液相比,前者就更容易取到臟層胸膜的病變組織,陽性率高,后者則易取到壁層胸膜,陽性率低,易彩瓊[4]等對15例胸腔積液患者胸腔穿刺術(shù)后行胸膜活檢、抽取胸液、胸膜刷檢分別留取組織及胸液送細胞學檢查,發(fā)現(xiàn)胸膜刷檢的陽性率高于胸液細胞學檢查及胸膜活檢,比較有顯著性差異。

4.3 惡性胸膜間皮瘤 對惡性胸膜間皮瘤,常規(guī)胸腔穿刺和胸腔積液細胞學檢查的陽性率均甚低,閉式胸膜活檢的陽性率亦僅為50%～60%,兩者聯(lián)合應(yīng)用的陽性率亦只有65%～70%,而胸腔刷檢的診斷陽性率則可大大增加。

4.4 胸膜刷檢在疑難性胸腔積液病因診斷中的價值 林濤[5]閉式經(jīng)皮胸膜刷檢在疑難性胸腔積液病因診斷中的價值,行刷檢術(shù)16例,明確診斷者13例,確診率為81.3%。15例行活檢術(shù),明確診斷者7例,確診率為46.7%。

4.5 類風濕胸膜炎 臨床少見,目前尚無特異性的診斷方法。閉式胸膜活檢常常只表現(xiàn)為非特異性炎癥,其目的大多是為了排除其他疾病。而胸腔刷檢對類風濕胸膜炎有較高的診斷價值,胸膜臟層僅有不同程度的非特異性炎癥。結(jié)合類風濕病的臨床表現(xiàn),以及呈滲出性胸腔積液、胸腔積液中無腫瘤細胞、微生物檢查陰性等反應(yīng)。

總之,診斷胸腔積液,胸膜刷檢的細胞陽性率遠遠高于胸腔積液脫落細胞以及胸膜活檢,主要用于肺部腫瘤、結(jié)核病以及各種炎癥的檢查,因此在胸腔積液病因診斷上有重要意義,值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻

[1] 岳紅梅,呂燕,余勤,等.以多漿膜腔積液為表現(xiàn)的結(jié)節(jié)病1例.中國實用內(nèi)科雜志,2008, 28(4):310311.

[2] 施煥中.結(jié)核性胸腔積液的診斷與治療.中國實用內(nèi)科雜志,2008 28(2):8791.

[3] 陳小玲.細胞學檢測惡性胸腔積液臨床分析.臨床肺科雜志, 2004 9(6): 271272.

[4] 易彩瓊,戴希友,張高萍,等.胸膜刷檢在惡性胸腔積液診斷中的應(yīng)用.臨床肺科雜志,2008,3(13): 364.

[5] 林濤,王優(yōu),林愛俊,等.閉式經(jīng)皮胸膜刷檢在疑難性胸腔積液病因診斷中的價值.臨床內(nèi)科雜志,2002, 19(4):106.