袁大龍

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.095

我院收治1例外傷胰腺斷裂，報告如下。

患者，男，52歲。以外傷后左中腹疼痛2天入院，病人2天前不慎摔倒傷及腹部，傷后左中腹疼痛不適，伴嘔吐胃內(nèi)容物1次，無放射痛，無發(fā)熱。入院查體腹部略膨隆，全腹壓痛，以左中腹為重，伴反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，未捫及包塊，叩診鼓音，移動性濁音陰性，聽診腸音略弱，腹部穿刺陰性。B超：胃后積液范圍8.5cm×3.6cm，內(nèi)伴有小光點反射，肝膽胰脾均正常。血常規(guī)WBC 13.4×10mmol/L，Hb 146g/L，PLT 248×10/L。尿常規(guī)：潛血(++)。血糖：5.16μmol/L。離子、肝功均正常。

入院診斷：急性彌漫性腹膜炎，腹部閉合性損傷(臟器破裂)。保守治療1天，給予禁食水，胃腸減壓，抗炎對癥治療不見好轉(zhuǎn)，腹痛逐漸加劇，呈持續(xù)性鈍痛，伴腹脹。次日CT：胰腺斷裂，裂口完全離斷分離。動態(tài)增強后胰腺顯著強化，裂口呈相對低密度。急診剖腹探查，術(shù)中見腹腔新鮮血約800ml，無腸液及膽汁，大網(wǎng)膜“皂化”樣改變，切開小網(wǎng)膜囊，其內(nèi)有大量暗紅色血性液體，約300ml，胰腺體尾部斷裂，斷端出血壞死，體尾部腫脹明顯，周圍組織嚴重皂化。結(jié)腸脾曲漿膜挫傷，血運蠕動良好，胰頭、十二指腸、胃后壁均正常。診斷：胰腺體尾部斷裂，行胰體尾部聯(lián)合脾切除術(shù)，胰腺近端絞索縫合，清除壞死組織，胰周置2枚引流管，脾窩和盆腔分別置引流管。在左右下腹另戳口引出。病人術(shù)后第3天排氣，術(shù)后14天進流食，術(shù)后22天拔出胰周引流管，痊愈出院。隨訪至今，無任何并發(fā)癥。

討 論

胰腺傷的輔助檢查：如傷情允許，可作X線檢查，如腹部透視或攝片，可觀察有無氣腹、膈肌位置及其活動范圍，有無金屬異物及其位置，還可顯示有無脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折，應(yīng)注意有無肝、脾破裂。疑有實質(zhì)性臟器損傷和腹腔內(nèi)出血者，病情許可時，可作超聲、CT或選擇性腹腔動脈造影等檢查，以助診斷。診斷性腹腔穿刺及灌洗術(shù)：①診斷性腹腔穿刺術(shù)：穿刺前應(yīng)排空膀胱。穿刺點在腹部的左上、右上、左下及右下等四個象限內(nèi)，一般選左下或右下象限穿刺。取臍與髂前上棘聯(lián)線中、外1/3交界處為穿刺點。上腹部穿刺時，沿腹直肌外緣選擇進針點?；颊哐雠P或側(cè)臥于傷側(cè)，用針尖斜面短的18號針頭進行穿刺(針尖斜面朝外)，當針頭阻力減小時，表明已刺入腹腔，即可抽吸，邊退針邊抽吸。吸出不凝血液或混濁液體，即為陽性。如穿刺技術(shù)無誤，即可明確診斷腹腔內(nèi)出血或空腔臟器穿孔。由傷側(cè)穿刺注意防止誤穿側(cè)腹膜后血腫而得假陽性結(jié)果，致錯行手術(shù)。一處穿刺陰性時，可在其他3個象限內(nèi)再穿刺。多次穿刺陰性，但仍疑有腹腔臟器損傷的昏迷、顱腦傷及胸部傷患者，可行診斷性腹腔灌洗術(shù)。②診斷性腹腔灌洗術(shù)：患者仰臥位，排空膀胱，在臍下3cm水嚴正中線上行局麻，以接注射器的14號針頭呈30°角穿刺腹腔，刺入腹腔后，去除針筒，經(jīng)針頭插入有側(cè)孔的硅膠管至盆腔(一般需插入20～25cm)，然后拔除針頭。管的外端連接生理鹽水瓶，按20ml/kg的生理鹽水量緩慢注入腹腔。液體流盡后，將輸液瓶放低，使腹腔內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回瓶內(nèi)。操作完畢后，將硅膠管拔除，穿刺處用無菌紗布覆蓋。取流出液作顯微鏡檢查及淀粉酶測定。即使腹腔積血或滲液較少，此術(shù)也常能獲得陽性結(jié)果。

胰腺斷裂傷早期確診較困難，根據(jù)術(shù)中探查情況采取簡單而合理的手術(shù)方式是治療成功的關(guān)鍵。

閉合性胰腺損傷多見于嚴重上腹部擠壓傷，對上腹撞擊后有劇烈腹痛、惡心、嘔吐者均應(yīng)考慮胰腺或十二指腸損傷。以往認為血清淀粉酶升高是診斷胰腺外傷的重要依據(jù)，但近年來有文獻報道在胰腺損傷早期，淀粉酶可以不升高，有時在嚴重的胰腺挫裂傷，升高的淀粉酶可迅速降至正常。部分學(xué)者認為血清淀粉酶及同工酶檢查對胰腺外傷的診斷并無特異性，外傷性上消化道穿孔、閉合性腹部內(nèi)臟損傷時血清淀粉酶均可升高。因此血清淀粉酶升高與有無胰腺損傷，以及損傷的嚴重程度并無肯定關(guān)系。

CT掃描、B超、MRI檢查有助于胰腺外傷的診斷。早期CT檢查即可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，腺體密度不均勻，胰管損傷，胰腺斷裂以及出血、包膜增厚等，適時的動態(tài)觀察可減少檢查的假陰性率。由于腸道氣體的干擾及圖像質(zhì)量欠佳，B超檢查對早期診斷胰腺外傷的價值不大。但B超對腹腔液體顯示敏感，在B超定位下進行腹腔穿刺，并以穿刺液或灌洗液中淀粉酶升高來推斷胰腺或十二指腸損傷以及胰瘺的發(fā)生有重要意義^[1]。MRI檢查耗時長，價格昂貴，可作為CT的補充檢查。

胰腺損傷的外科治療原則為：①控制出血；②切除失活的胰腺組織；③對較嚴重胰腺損傷加行膽道減壓手術(shù)；④正確處理合并損傷；⑤處理斷裂胰管；⑥充分有效地進行胰周引流^[2]。

對于合并脾臟損傷者，較小的挫裂傷可采用縫合修補或噴灑生物膠的方法。較重脾臟損傷則行聯(lián)合脾切除術(shù)。癥狀、體征輕微的Ⅰ級胰腺損傷可先保守治療，注意觀察CT檢查的結(jié)果變化；對Ⅱ級損傷及有明顯體征的Ⅰ級損傷，應(yīng)進行確切的清創(chuàng)、止血、縫合、乳膠管或雙套管引流，一般都能獲得良好的預(yù)后；Ⅲ級以上的胰腺外傷，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，尤其是合并傷情況和施術(shù)者的水平量力而行。清創(chuàng)受損傷的胰腺組織應(yīng)做到對每一個出血點必須嚴格止血，喪失生機的胰腺組織必須清除。因胰腺血運豐富，血管細而壁薄，胰腺組織較脆，故胰腺組織出血不能鉗夾，較大的出血仍以縫扎為主，小的出血點以紗布壓迫后雙極電凝止血^[3]。

由于胰腺外傷患者大都遭受過嚴重外傷及復(fù)雜手術(shù)，尤其是Ⅲ級以上損傷者，處于高消耗及高代謝狀態(tài)，早期全胃腸外營養(yǎng)支持是十分必要的。適時地補充蛋白質(zhì)和熱量是改善病人全身情況，增強機體抵抗力，促進傷口愈合的重要措施。

參考文獻

1 李波,霍永忠.胰腺外傷的診療現(xiàn)狀與進展.創(chuàng)傷外科雜志,2005,7(5):321-324.

2 胡曉華,沈文來.胰腺外傷14例臨床分析.中國普通外科雜志，2004,13(10):75.

3 張新俊,王彥坤,莫一我.胰腺外傷及其并發(fā)癥的治療.中國誤診學(xué)雜志,2005,5(2):272-273.