劉春源　溫　勇　朱麗敏

關(guān)鍵詞 早產(chǎn) 胎膜早破

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.056

本文將我院2002～2007年早產(chǎn)并胎膜早破病例108例診治情況總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

早產(chǎn)合并胎膜早破是指孕滿28周而不滿37周，胎膜在臨產(chǎn)前自己破裂的病例。收集我院2002年1月～2007年12月住院分娩的早產(chǎn)并胎膜早破病例108例，同期分娩總數(shù)6728例，占分娩總數(shù)的1.6%。

一般情況：患者年齡21～31歲，平均25.2歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦38例余為初產(chǎn)婦。入院孕28～34周38例，孕36周42例，孕37周28例。

發(fā)生胎膜早破的因素，見(jiàn)表1。

保胎治療情況：確診入院后，按胎膜早破常規(guī)護(hù)理，并將病例進(jìn)行分類。未保胎53例，其中28例≥36孕周，12例破膜后已有規(guī)律宮縮，宮口已開(kāi)大3cm，早產(chǎn)不可避免。8例≤30孕周，家屬要求放棄胎兒。另55例給予保胎治療(口服硫酸沙丁胺醇片4.8mg,每日3次；靜脈滴注25%硫酸鎂每日30～60ml)，并予地塞米松促胎肺成熟，同時(shí)注意觀察體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胎心及羊水性狀，出現(xiàn)異常隨時(shí)終止妊娠。

結(jié) 果

30例(54.5%)保胎失敗，破膜距分娩時(shí)間平均為48小時(shí)。25例保胎成功，孕周≥34周，估計(jì)胎兒存活的可能性大，給予終止妊娠。3例出現(xiàn)感染癥狀，給予足量抗生素的同時(shí)終止妊娠。最長(zhǎng)的1例保胎時(shí)間為35天，該孕婦自然流產(chǎn)4次，屬珍貴胎兒，此次孕30周自然破膜，保胎中出現(xiàn)體溫升高及胎心增快，35周時(shí)點(diǎn)滴催產(chǎn)素順產(chǎn)活嬰。

分娩方式：98例經(jīng)陰道分娩，剖宮產(chǎn)20例，剖宮產(chǎn)率為18.5%，剖宮產(chǎn)分娩的20例中，臀位6例，感染2例，胎兒窘迫5例，重度妊高征1例，雙胎3例，珍貴兒3例。

圍生兒情況：從表2中可看出，＜34周者圍生兒病死率顯著高于≥34周者，差異有顯著性(P＜0.01)，前兩組的新生兒窒息率與近足月組相比差異有顯著性(P＜0.05)，＜34周者呼吸窘迫綜合征(RDS)明顯增加，超過(guò)34周圍生兒存活率有明顯改善。見(jiàn)表2。

討 論

早產(chǎn)并胎膜早破是臨床上比較棘手的問(wèn)題。若消極等待則繼發(fā)感染，可能造成母兒不良結(jié)局；若積極干預(yù)，則因早產(chǎn)增加圍生兒病死率。我們的體會(huì)是：在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、心率、血象及胎心的情況下，適當(dāng)延長(zhǎng)孕齡，促胎肺成熟，盡可能延至34周以后分娩，可望減少新生兒窒息的發(fā)生率及降低圍生兒病死率。

祛除PPROM的誘因：胎膜早破是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率在4.5%～7.6%。而PPROM的發(fā)生率較低，本組為1.604%。正常情況下，臨產(chǎn)前胎膜不易破裂，但存在某些因素時(shí)可以發(fā)生早破，如感染、宮腔內(nèi)壓力異常、宮頸功能不全、創(chuàng)傷及胎膜結(jié)構(gòu)發(fā)育不良等都是常見(jiàn)誘因。本組資料也表明PPROM的臀位、雙胎、陰道炎、既往不良孕產(chǎn)史及合并妊高征者為較常見(jiàn)原因。所以積極發(fā)現(xiàn)并處理高危因素，可望減少PPROM的發(fā)生，降低母嬰并發(fā)癥及圍生兒病死率。

PPROM的臨床處理：PPROM主要的危害是宮腔感染、胎兒窘迫、臍帶脫垂、胎肺發(fā)育不良等。正確處理PPROM可適當(dāng)延長(zhǎng)孕齡，降低圍生兒病死率。①使用宮縮抑制劑：目的是延遲分娩，特別是＜34周的孕婦，如能抑制宮縮達(dá)48小時(shí)，可使糖皮質(zhì)激素促使胎肺成熟發(fā)揮最大的效能^[1]。我們選用的是硫酸鎂及腎上腺能受體興奮劑。②皮質(zhì)激素的應(yīng)用：促胎肺成熟，在不增加感染的基礎(chǔ)上，使RDS降低。用法是地塞米松10mg靜脈推注，1次/天，連續(xù)3天，超過(guò)34孕周不推薦常規(guī)使用^[2]。本組資料顯示34周后未有RDS出現(xiàn)。③預(yù)防感染：生殖道感染是誘發(fā)宮內(nèi)感染及早產(chǎn)的重要原因，同時(shí)感染與胎膜早破也密切相關(guān)。本組資料顯示PPROM病例中由生殖道感染所致者占9.3%，11例新生兒患感染性疾病，其中宮內(nèi)感染者3例。所以積極治療及預(yù)防感染有著重要的意義。我們對(duì)破膜12小時(shí)以上者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，一般選擇對(duì)胎兒毒性小的抗生素如青霉素或氨芐青霉素，且在保胎治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如孕婦體溫≥37.8，無(wú)其他原因的孕婦或胎兒心率增快；白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×10⁹/L，陰道分泌物有氣味，子宮有壓痛或子宮容易被激惹等均提示宮內(nèi)感染，需盡快終止妊娠。④保守治療的時(shí)限：從統(tǒng)計(jì)資料看，孕34周后圍生兒并發(fā)癥及病死率都明顯降低。所以若無(wú)感染征象，盡量保胎至34周，常規(guī)B超檢查BPD接近或超過(guò)8.5cm，估計(jì)胎肺基本成熟，適時(shí)終止妊娠，孕36周以上者胎兒基本成熟，處理可同足月胎膜破者。⑤終止妊娠的方式： 無(wú)產(chǎn)科指征及無(wú)感染征象，盡量陰道分娩，宮口開(kāi)全后為防止顱內(nèi)出血，可行會(huì)陰側(cè)切助娩。合并產(chǎn)科指征者選擇剖宮產(chǎn)，強(qiáng)調(diào)術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)抗生素應(yīng)用，若出現(xiàn)感染現(xiàn)象，立即終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜。

參考文獻(xiàn)

1 戴鐘英.胎膜早破.見(jiàn):曹澤毅,主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:348.

2 劉芳,漆洪波.早產(chǎn)胎膜早破的治療.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(5):343.