黃少松　董新華

413500湖南安化縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

摘 要 目的：探討中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管引流替代反復(fù)多次胸腔穿刺抽液治療各種中等量以上胸腔積液的可行性。方法：經(jīng)胸部X線或超聲檢查確診為中等量以上胸腔積液39例，用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔置管持續(xù)胸腔引流，和2007年4月前采用反復(fù)胸腔穿刺抽液治療的病人36例相比較，治療組在胸水消失時間、B超次數(shù)、胸穿次數(shù)、胸膜粘連、臨床癥狀改善等方面明顯優(yōu)于對照組。結(jié)果：治療組39例中，人均住院12.03天，置管8天，人均B超2次，人均穿刺1.08次，無1例新發(fā)胸膜粘連或包裹。對照組人均住院13.19天，人均B超4.11次，人均穿刺3次。胸膜肥厚、粘連或包裹12例。結(jié)論：中等量以上結(jié)核性胸膜炎采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管，局部注藥治療，可以減少反復(fù)B超胸水定位的醫(yī)療費(fèi)用、避免多次胸腔穿刺的痛苦，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，方便反復(fù)多次往胸腔內(nèi)注藥提高療效，減少粘連，縮短病程；另一方面，可大大減少醫(yī)生的反復(fù)胸腔穿刺及其相關(guān)勞動強(qiáng)度。因此，中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管引流與普通胸腔穿刺相比，方法簡單，易于管理，患者痛苦少，更安全可靠，提高了治療效果，縮短了住院時間，減少了醫(yī)生的勞動強(qiáng)度，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞 中心靜脈導(dǎo)管 胸腔置管 胸腔穿刺 胸膜炎 療效觀察

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.027

近年來，結(jié)核病發(fā)病率明顯上升，結(jié)核性滲出性胸膜炎病人也明顯增多，為了進(jìn)一步研究對大中量胸腔積液患者的有效治療，我科開展了中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管引流替代反復(fù)穿刺抽液佐治滲出性胸膜炎的臨床研究，證實(shí)置管引流優(yōu)越性大，療效確切，不良反應(yīng)少，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：2007年5月～2008年8月我科收治滲出性胸膜炎病人62例，其中中、大量滲出性胸膜炎患者39例，全部采取中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管引流治療(稱治療組)，年齡19～80歲，平均51歲；其中男26例，女13例，置管時間4～20天，平均8.2天；住院時間最短5天，平均12.03天；均伴有咳嗽、咯痰等呼吸道癥狀，其中氣促28例，伴發(fā)熱、乏力、盜汗等癥狀者25例。人均B超2次，人均穿刺1.08次，入院時B超提示已有胸膜肥厚2例，少量粘連帶形成者2例。對照組為2006年5月～2007年4月在我科住院的中、大量滲出性胸膜炎患者36例，住院時間5～33天，平均13.19天；人均B超4.11次，人均穿刺3次，入院時B超提示已有胸膜肥厚3例，少量粘連帶者4例。兩組病人在年齡、性別、初始胸水量、胸膜粘連、臨床癥或伴隨癥狀等方面無差異性。

胸水量分級標(biāo)準(zhǔn)：我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，將B超下胸腔積液＜35mm定為小量積液，35～55mm為中量積液，＞55mm為大量積液。我們選定中量以上胸腔積液患者給予中心靜脈導(dǎo)管置管引流。

治療方法：兩組患者均采用2HRZE/6HR方案抗結(jié)核治療。對照組采用傳統(tǒng)的反復(fù)穿刺抽液治療。治療組采用一次性中心靜脈導(dǎo)管(佛山市物種導(dǎo)管有限公司，國食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2007第3660461號)行胸膜腔置管引流術(shù)，其中中心靜脈導(dǎo)管1套，無菌引流袋1個，貼膜1個；所有患者于抽液前均行B超定位，選擇適宜穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格按無菌操作進(jìn)行；一般取液后線與第8、9肋間液平面最寬處穿刺，局部消毒，鋪孔巾，以2%利多卡因作局部浸潤麻醉直至壁層胸膜，中心穿刺針在穿刺部位垂直進(jìn)針3.5～4cm，有落空感后停止進(jìn)針，接上注射器能順暢抽出少量胸水，提示穿刺成功，由中心穿刺針另一孔插入彈性導(dǎo)絲，深約15cm，固定彈性導(dǎo)絲，緩慢退出中心穿刺針，再由彈性導(dǎo)絲末端套入中心靜脈導(dǎo)管(也可視皮膚情況先由導(dǎo)絲末端套入擴(kuò)皮針擴(kuò)張皮膚穿刺孔)，使其進(jìn)入胸腔內(nèi)10～15cm，拔出彈性導(dǎo)絲，用導(dǎo)管所帶開關(guān)夾閉導(dǎo)管，最后用所帶固定器固定中心靜脈導(dǎo)管，一端接一次性引流袋。

根據(jù)胸腔積液的量選擇放液速度及量，第1次放液量不超過600ml，以后每次放液不超過1000ml，放液后通過導(dǎo)管交替應(yīng)用INH 0.2g+地塞米松5mg+速尿20mg或生理鹽水20ml+尿激酶10萬U，胸腔內(nèi)注入，防胸膜粘連，促進(jìn)胸水吸收^[1]。注入后閉管2小時，囑病人變換多種體位，使藥物在胸腔內(nèi)分布均勻。2小時后可視胸水多少定時開放引流管，每日1～3次，直到胸液放盡，引流管不再有胸水流出時注意檢查導(dǎo)管是否阻塞，有阻塞時可用生理鹽水沖洗或再次用彈性導(dǎo)絲疏通，證實(shí)導(dǎo)管通暢而無胸水流出時，復(fù)查胸水B超，證實(shí)無胸水或胸水不超過15mm，繼續(xù)留管1～2天無胸水流出再拔除引流管。對照組常規(guī)胸腔穿刺抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml，每周2～3次，每次交替應(yīng)用上述藥物，胸腔內(nèi)注入，直至胸水抽完。注意固定好導(dǎo)管，同時做好局部消毒，防止穿刺部位感染。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用X²檢驗(yàn)。

結(jié) 果

出院時情況：以出院時B超所示胸水量的多少為依據(jù)，＜10mm無包裹粘連者為治愈，10～20mm、無包裹粘連為有效，＞20mm、伴或不伴胸膜粘連帶形成為無效。治療組平均住院12.03天，置管8天，人均B超2次，人均穿刺1.08次，胸膜肥厚2例，少量粘連帶者1例，包裹0例。對照組人均住院13.19天，人均B超4.11次，人均穿刺3次。胸膜肥厚9例、少量粘連7例，包裹3例。見表1、2。

經(jīng)分析：中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管佐治結(jié)核性滲出性胸膜炎與常規(guī)反復(fù)胸腔穿刺抽液治療在胸膜肥厚、粘連、包裹等方面比較，具有顯著統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.01)。

討 論

結(jié)核性胸膜炎是指機(jī)體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、增生、纖維化等炎癥性病變占住院各類型結(jié)核病10%左右，我們通過胸腔放置中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)胸水引流，胸腔內(nèi)注藥治療結(jié)核性胸腔積液，防止胸膜粘連、胸腔分隔或包裹，減少了B超胸水定位次數(shù)，減少了胸腔穿刺次數(shù)。

常規(guī)胸腔穿刺抽胸水，需要反復(fù)多次穿刺操作，病人較痛苦，易發(fā)生肺、胸壁等臟器和組織損傷、出血、氣胸、感染等，每次穿刺醫(yī)務(wù)人員都要提防發(fā)生不良反應(yīng)，精神壓力較大。中、大量結(jié)核性胸腔積液宜盡早抽液，一旦纖維蛋白大量沉積形成包裹性積液時，治愈率明顯降低，患者常遺留不同程度的胸膜增厚，以致影響呼吸功能，早日清除胸腔內(nèi)積液是治療結(jié)核性胸膜炎、縮短療程的關(guān)鍵。治療組采用中心靜脈導(dǎo)管留置，可在一定時間內(nèi)不限量、不定次數(shù)、反復(fù)放液，在控制放液速度(類似輸液滴速控制)情況下，一次性放液量可在1000ml以上^[2]，無復(fù)張性肺水腫、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。穿刺次數(shù)少，減輕了患者的痛苦，減少了多次穿刺引起的臟器損傷、胸膜反應(yīng)的機(jī)會，穿刺成功率高，而且較安全，對體質(zhì)衰弱的病人應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管引流具有更好的耐受性。大大縮短了治療療程，通過中心靜脈導(dǎo)管向胸膜腔內(nèi)注入尿激酶治療，胸膜肥厚、胸膜粘連，包裹性積液發(fā)生率明顯降低^[3]，管道不易阻塞。本方法操作簡單、安全，對胸膜組織損傷小，避免了反復(fù)穿刺造成的胸壁多處損傷、出血，從而減輕患者痛苦，減少了胸膜反應(yīng)發(fā)生和感染的機(jī)會，也減輕了醫(yī)務(wù)人員的操作強(qiáng)度。由于創(chuàng)傷小，在注意預(yù)防感染情況下，患者可較長時間留管(我們最長置管19天)，體位改變不引起疼痛，夾管后可攜管下床活動，提高了患者生活自理能力，不影響睡眠、起居活動等，具有優(yōu)越的社會經(jīng)濟(jì)效益，適于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1 魏愛東,王玉偉.胸膜腔內(nèi)注尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎的觀察.臨床肺科雜志,2004,9(4):416.

2 夏清蓮,郝鵬,張世禮.反復(fù)多次抽液治療結(jié)核性滲出性胸膜炎30例.臨床肺科雜志,2004,9(4):410.

3 余勇,胡華成,胡筠珠.尿激酶在膿胸治療中的應(yīng)用.江蘇醫(yī),2001,27(9):704.