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        四肢大血管損傷的院前急救與手術(shù)修復(fù)體會

        2009-06-19 02:09:04周恩成楊鐵成
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2009年14期
        關(guān)鍵詞:損傷

        周恩成 楊鐵成

        [摘要] 目的:總結(jié)54例四肢大血管損傷的急救與手術(shù)修復(fù)體會,旨在提高醫(yī)護人員的診治水平。方法:回顧54例四肢大血管損傷的臨床資料,男性48例,女性6例;致傷原因有冶金工業(yè)傷、交通傷和毆斗傷;其中36例共40條血管為部分?jǐn)嗔眩?8例18條血管完全斷裂。結(jié)果:除1例血管吻合重建循環(huán)因并發(fā)血栓而二次手術(shù)取栓,其余肢體全部成活無肢殘發(fā)生。結(jié)論:有效的院前急救與正確的手術(shù)修復(fù)是治療四肢大血管損傷的有效方法。

        [關(guān)鍵詞] 四肢大血管;損傷;手術(shù)修復(fù)

        [中圖分類號] R654.305 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1673-7210(2009)05(b)-166-02

        隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展,工業(yè)外傷和交通傷與日俱增,對四肢大血管損傷的早期診斷,及時治療極為重要。筆者對雙山醫(yī)院1998~2008年收治的54例四肢大血管損傷進行回顧性總結(jié),并將院前急救與手術(shù)修復(fù)體會進行報道。

        1 臨床資料

        1.1一般資料

        本組男性48例,女性6例;年齡最小18歲,最大62歲。傷后距入院手術(shù)時間30 min~2 h,出血量300~1 500 ml。

        1.2致傷原因

        冶金工業(yè)創(chuàng)傷28例(高空墜落傷12例,撞擊傷14例,鋼片刺裂傷2例);交通傷18例;毆斗傷1例,自殘傷1例。本組均為開放性損傷。

        1.3損傷血管

        肱動脈12例,肱靜脈8例,肱動靜脈4例,橈動脈4例,股動脈14例,股靜脈5例,股動靜脈3例,腘動脈3例,脛后動脈1例。

        1.4血管損傷類型

        血管完全斷裂12例,血管部分?jǐn)嗔?8例,血管缺損4例。

        2方法與結(jié)果

        2.1現(xiàn)場急救

        傷肢包扎止血,靜脈輸液抗休克,搬運患者入院治療。

        2.2手術(shù)修復(fù)

        血管吻合16例(包括4例血管自體移植),手術(shù)修補38例。結(jié)果1例股動脈損傷術(shù)后并發(fā)血栓,經(jīng)二次手術(shù)取栓后血運正常,肢體功能恢復(fù)滿意。本組無肢殘發(fā)生,治愈率為100%。

        3討論與體會

        3.1對四肢血管損傷的現(xiàn)場急救體會

        筆者體會,四肢血管損傷(尤其是動脈)一經(jīng)診斷,應(yīng)盡快治療,為能獲得修復(fù)血管損傷的最佳時間,現(xiàn)場急救十分重要。四肢較大血管損傷,尤其是開放性損傷,傷口復(fù)雜,出血兇猛,患者極易發(fā)生失血性休克和遠(yuǎn)端肢體缺血,如缺血時間長易繼發(fā)筋膜間隔綜合征(FCS),導(dǎo)致肌肉廣泛壞死。故在現(xiàn)場急救時,醫(yī)護人員要果斷迅速,根據(jù)患者肢體損傷的部位和性質(zhì),選用毛巾、棉墊、止血帶等物進行止血,與此同時打開1~2條靜脈通道輸液,補充血容量[1],簡化程序,沿綠色急救通道以最快速度把患者送到手術(shù)室或ICU科,由上級醫(yī)師或?qū)iT的血管外科醫(yī)師進行后續(xù)治療[4],這樣對保護患者生命、保全肢體功能具有關(guān)鍵性作用。

        3.2手術(shù)修復(fù)四肢大血管損傷體會

        四肢大血管損傷的治療主要是采用的手術(shù)修復(fù),這對保護患者生命和保全肢體功能極為重要。血管損傷的處理原則,第一是止血挽救生命,第二是血管的重建修復(fù),盡可能恢復(fù)受傷血管供血或回血,恢復(fù)肢體器官的結(jié)構(gòu)和功能[5],有學(xué)者報道在8 h內(nèi)修復(fù)腘動脈損傷成功率為89%,證明了早期血管損傷的重要性,否則隨著時間的延長,肢體血循重建的成功率將明顯下降,各種合并癥和肢殘的發(fā)生也會明顯增高。筆者體會,手術(shù)應(yīng)在大量輸血輸液的同時進行,故要求備足充分的血液,特別是那些較大動脈出血非常兇猛,患者極易發(fā)生失血性休克,一旦血液供應(yīng)不足,患者會發(fā)生死亡。此外,在探查四肢大血管損傷的過程中,一定要在快速吸引器的引導(dǎo)下進行,注意分清解剖層次,將損傷血管的遠(yuǎn)端阻斷,有破口的血管迅速用手指或紗布壓迫出血處[3],切勿盲目用血管鉗止血,防止損傷周圍的神經(jīng)組織和肌腱。欒景源等[6]認(rèn)為,清創(chuàng)時若急于求成盲目擴大清創(chuàng)范圍,不利于保肢,故要求清創(chuàng)時不應(yīng)過分追求徹底,對缺血、尚有生機的臨界組織應(yīng)盡量保留,經(jīng)治療后血液循環(huán)有可能恢復(fù),這樣能減少并發(fā)癥的發(fā)生[4],達(dá)到保肢、保功能的目的。關(guān)于對血管損傷的修復(fù),筆者認(rèn)為只要傷肢體有存活可能均應(yīng)重建肢體血循環(huán)[2]。根據(jù)損傷情況進行血管修補、吻合、補片成型或搭橋重建,重要血管如髂動脈、腹動脈,必須進行重建[5]。筆者體會:對血管損傷周徑<1/2者,可行裂傷外翻縫合(細(xì)小血管可在手術(shù)顯微鏡下進行);對完全斷裂的血管可采用端端吻合術(shù),如果損傷的血管缺損<2 cm或管壁縱形撕裂>3 cm,應(yīng)考慮做自體靜脈移植手術(shù)(多取大隱靜脈)。值得提出的是,在進行血管修復(fù)或吻合手術(shù)時,一定要在無張力下進行,保證近端、遠(yuǎn)端血管通暢,為防止血栓發(fā)生,吻合前可向遠(yuǎn)端管腔內(nèi)注射尿激酶等溶栓劑[6],常規(guī)做好預(yù)防性筋膜減壓[7]。本組有1例股動脈損傷,手術(shù)修復(fù)后因張力大導(dǎo)致管腔狹窄而并發(fā)血栓,后經(jīng)二次手術(shù)取栓,才獲得治愈。此外在手術(shù)修復(fù)血管損傷中對發(fā)生的神經(jīng)、肌腱、骨骼等損傷均應(yīng)一期修復(fù),以保證肢體的功能恢復(fù)。

        當(dāng)前由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,對血管損傷的治療提供了方便,尤其血管閉合性損傷和深部血管損傷顯露困難,周圍臟器和神經(jīng)易被損傷,以及難以控制和大出血等,采用介入治療技術(shù)更具有微創(chuàng)、安全和迅速的優(yōu)點[7]。如利用覆膜支架置入治療股動脈、肱動脈由于外傷造成的血管內(nèi)膜損傷后閉塞等,其療效也都很好。

        加強圍術(shù)期管理是保證四肢大血管損傷手術(shù)修復(fù)成功的重要組成部分,圍術(shù)期管理是融麻醉、手術(shù)和術(shù)后護理等為一體的管理模式。參加救治的醫(yī)護人員雖然自己的專業(yè)不同,但大家對患者搶救的目標(biāo)卻是一致的,尤其是術(shù)后護理十分關(guān)鍵,護理人員不僅認(rèn)真完成臨床各項護理工作,還要善于做好患者的心理護理,鼓勵患者如何振奮精神配合醫(yī)生治療,例如肢體的功能練習(xí)等?;颊叱鲈汉筮€要堅持隨訪,指導(dǎo)康復(fù)練習(xí),總結(jié)經(jīng)驗,進一步提高血管損傷的救治水平,最大限度地減少和防止肢殘等并發(fā)癥的發(fā)生。

        [參考資料]

        [1]楊鐵成,蘭學(xué)英,孫國榮,等.頸部大血管損傷的診治體會[J].石家莊醫(yī)專學(xué)報,1994,(1):5-6.

        [2]張信英,楊群,尚劍,等.四肢主干血管急性損傷的診治[J].中華骨科雜志,1999,19:662.

        [3]馬思星,馮昌宗,潘楊,等.血管損傷130例臨床分析[G].第五屆全國血管外科會議論文匯編,1999:42-43.

        [4]黃建華,劉興海,湯恢煥.醫(yī)源性血管損傷的防治[G].第八屆全國血管外科學(xué)術(shù)會議論文匯編,2006:357.

        [5]肖占祥,吳昌雄,梁安林,等.血管損傷的外科處理[G].第八屆全國血管外科學(xué)術(shù)會議論文匯編,2006:364-365.

        [6]欒景源,董國祥,李選,等.膝關(guān)節(jié)脫位致腘動脈損傷漏診后的保肢經(jīng)驗[J].中華創(chuàng)傷雜志,2008,24(4):303.

        [7]段鵬飛,李曉強,吳治,等.外傷性血管損傷的手術(shù)及介入治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2008,24(11):937-938.

        (收稿日期:2009-03-24)

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