周恩成　楊鐵成

[摘要] 目的：總結(jié)54例四肢大血管損傷的急救與手術(shù)修復(fù)體會，旨在提高醫(yī)護(hù)人員的診治水平。方法：回顧54例四肢大血管損傷的臨床資料，男性48例，女性6例；致傷原因有冶金工業(yè)傷、交通傷和毆斗傷；其中36例共40條血管為部分?jǐn)嗔眩?8例18條血管完全斷裂。結(jié)果：除1例血管吻合重建循環(huán)因并發(fā)血栓而二次手術(shù)取栓，其余肢體全部成活無肢殘發(fā)生。結(jié)論：有效的院前急救與正確的手術(shù)修復(fù)是治療四肢大血管損傷的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 四肢大血管；損傷；手術(shù)修復(fù)

[中圖分類號] R654.305 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1673-7210（2009）05（b）-166-02

隨著社會和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，工業(yè)外傷和交通傷與日俱增，對四肢大血管損傷的早期診斷，及時治療極為重要。筆者對雙山醫(yī)院1998~2008年收治的54例四肢大血管損傷進(jìn)行回顧性總結(jié)，并將院前急救與手術(shù)修復(fù)體會進(jìn)行報道。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組男性48例，女性6例；年齡最小18歲，最大62歲。傷后距入院手術(shù)時間30 min～2 h，出血量300～1 500 ml。

1.2致傷原因

冶金工業(yè)創(chuàng)傷28例（高空墜落傷12例，撞擊傷14例，鋼片刺裂傷2例）；交通傷18例；毆斗傷1例，自殘傷1例。本組均為開放性損傷。

1.3損傷血管

肱動脈12例，肱靜脈8例，肱動靜脈4例，橈動脈4例，股動脈14例，股靜脈5例，股動靜脈3例，腘動脈3例，脛后動脈1例。

1.4血管損傷類型

血管完全斷裂12例，血管部分?jǐn)嗔?8例，血管缺損4例。

2方法與結(jié)果

2.1現(xiàn)場急救

傷肢包扎止血，靜脈輸液抗休克，搬運患者入院治療。

2.2手術(shù)修復(fù)

血管吻合16例（包括4例血管自體移植），手術(shù)修補(bǔ)38例。結(jié)果1例股動脈損傷術(shù)后并發(fā)血栓，經(jīng)二次手術(shù)取栓后血運正常，肢體功能恢復(fù)滿意。本組無肢殘發(fā)生，治愈率為100%。

3討論與體會

3.1對四肢血管損傷的現(xiàn)場急救體會

筆者體會，四肢血管損傷（尤其是動脈）一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快治療，為能獲得修復(fù)血管損傷的最佳時間，現(xiàn)場急救十分重要。四肢較大血管損傷，尤其是開放性損傷，傷口復(fù)雜，出血兇猛，患者極易發(fā)生失血性休克和遠(yuǎn)端肢體缺血，如缺血時間長易繼發(fā)筋膜間隔綜合征(FCS)，導(dǎo)致肌肉廣泛壞死。故在現(xiàn)場急救時，醫(yī)護(hù)人員要果斷迅速，根據(jù)患者肢體損傷的部位和性質(zhì)，選用毛巾、棉墊、止血帶等物進(jìn)行止血，與此同時打開1～2條靜脈通道輸液，補(bǔ)充血容量[1]，簡化程序，沿綠色急救通道以最快速度把患者送到手術(shù)室或ICU科，由上級醫(yī)師或?qū)ｉT的血管外科醫(yī)師進(jìn)行后續(xù)治療[4]，這樣對保護(hù)患者生命、保全肢體功能具有關(guān)鍵性作用。

3.2手術(shù)修復(fù)四肢大血管損傷體會

四肢大血管損傷的治療主要是采用的手術(shù)修復(fù)，這對保護(hù)患者生命和保全肢體功能極為重要。血管損傷的處理原則,第一是止血挽救生命，第二是血管的重建修復(fù)，盡可能恢復(fù)受傷血管供血或回血，恢復(fù)肢體器官的結(jié)構(gòu)和功能[5]，有學(xué)者報道在8 h內(nèi)修復(fù)腘動脈損傷成功率為89%，證明了早期血管損傷的重要性，否則隨著時間的延長，肢體血循重建的成功率將明顯下降，各種合并癥和肢殘的發(fā)生也會明顯增高。筆者體會，手術(shù)應(yīng)在大量輸血輸液的同時進(jìn)行，故要求備足充分的血液，特別是那些較大動脈出血非常兇猛，患者極易發(fā)生失血性休克，一旦血液供應(yīng)不足，患者會發(fā)生死亡。此外，在探查四肢大血管損傷的過程中，一定要在快速吸引器的引導(dǎo)下進(jìn)行，注意分清解剖層次，將損傷血管的遠(yuǎn)端阻斷，有破口的血管迅速用手指或紗布壓迫出血處[3]，切勿盲目用血管鉗止血，防止損傷周圍的神經(jīng)組織和肌腱。欒景源等[6]認(rèn)為，清創(chuàng)時若急于求成盲目擴(kuò)大清創(chuàng)范圍，不利于保肢，故要求清創(chuàng)時不應(yīng)過分追求徹底，對缺血、尚有生機(jī)的臨界組織應(yīng)盡量保留，經(jīng)治療后血液循環(huán)有可能恢復(fù)，這樣能減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]，達(dá)到保肢、保功能的目的。關(guān)于對血管損傷的修復(fù)，筆者認(rèn)為只要傷肢體有存活可能均應(yīng)重建肢體血循環(huán)[2]。根據(jù)損傷情況進(jìn)行血管修補(bǔ)、吻合、補(bǔ)片成型或搭橋重建，重要血管如髂動脈、腹動脈，必須進(jìn)行重建[5]。筆者體會：對血管損傷周徑＜1/2者，可行裂傷外翻縫合（細(xì)小血管可在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行）；對完全斷裂的血管可采用端端吻合術(shù)，如果損傷的血管缺損＜2 cm或管壁縱形撕裂＞3 cm，應(yīng)考慮做自體靜脈移植手術(shù)（多取大隱靜脈）。值得提出的是，在進(jìn)行血管修復(fù)或吻合手術(shù)時，一定要在無張力下進(jìn)行，保證近端、遠(yuǎn)端血管通暢，為防止血栓發(fā)生，吻合前可向遠(yuǎn)端管腔內(nèi)注射尿激酶等溶栓劑[6]，常規(guī)做好預(yù)防性筋膜減壓[7]。本組有1例股動脈損傷，手術(shù)修復(fù)后因張力大導(dǎo)致管腔狹窄而并發(fā)血栓，后經(jīng)二次手術(shù)取栓，才獲得治愈。此外在手術(shù)修復(fù)血管損傷中對發(fā)生的神經(jīng)、肌腱、骨骼等損傷均應(yīng)一期修復(fù)，以保證肢體的功能恢復(fù)。

當(dāng)前由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對血管損傷的治療提供了方便，尤其血管閉合性損傷和深部血管損傷顯露困難，周圍臟器和神經(jīng)易被損傷，以及難以控制和大出血等，采用介入治療技術(shù)更具有微創(chuàng)、安全和迅速的優(yōu)點[7]。如利用覆膜支架置入治療股動脈、肱動脈由于外傷造成的血管內(nèi)膜損傷后閉塞等，其療效也都很好。

加強(qiáng)圍術(shù)期管理是保證四肢大血管損傷手術(shù)修復(fù)成功的重要組成部分，圍術(shù)期管理是融麻醉、手術(shù)和術(shù)后護(hù)理等為一體的管理模式。參加救治的醫(yī)護(hù)人員雖然自己的專業(yè)不同，但大家對患者搶救的目標(biāo)卻是一致的，尤其是術(shù)后護(hù)理十分關(guān)鍵，護(hù)理人員不僅認(rèn)真完成臨床各項護(hù)理工作，還要善于做好患者的心理護(hù)理，鼓勵患者如何振奮精神配合醫(yī)生治療，例如肢體的功能練習(xí)等。患者出院后還要堅持隨訪，指導(dǎo)康復(fù)練習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗，進(jìn)一步提高血管損傷的救治水平，最大限度地減少和防止肢殘等并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考資料]

[1]楊鐵成,蘭學(xué)英,孫國榮,等.頸部大血管損傷的診治體會[J].石家莊醫(yī)專學(xué)報,1994,(1):5-6.

[2]張信英,楊群,尚劍,等.四肢主干血管急性損傷的診治[J].中華骨科雜志,1999,19:662.

[3]馬思星,馮昌宗,潘楊,等.血管損傷130例臨床分析[G].第五屆全國血管外科會議論文匯編,1999:42-43.

[4]黃建華,劉興海,湯恢煥.醫(yī)源性血管損傷的防治[G].第八屆全國血管外科學(xué)術(shù)會議論文匯編,2006:357.

[5]肖占祥,吳昌雄,梁安林,等.血管損傷的外科處理[G].第八屆全國血管外科學(xué)術(shù)會議論文匯編,2006:364-365.

[6]欒景源,董國祥,李選,等.膝關(guān)節(jié)脫位致腘動脈損傷漏診后的保肢經(jīng)驗[J].中華創(chuàng)傷雜志,2008,24(4):303.

[7]段鵬飛,李曉強(qiáng),吳治,等.外傷性血管損傷的手術(shù)及介入治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2008,24(11):937-938.

（收稿日期：2009-03-24）