張國富　盧爾海　郭志榮　趙善明　張健榮

[摘要] 目的：探討股骨髁上髓內(nèi)釘逆行固定治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折的手術(shù)方法及療效分析。方法：2005年2月～2007年7月，我院應(yīng)用股骨髁上髓內(nèi)釘逆行固定治療19例股骨遠(yuǎn)端C型骨折，對其療效進(jìn)行觀察及隨訪。結(jié)果：隨訪時(shí)間6～30個月，平均18個月。19例中，優(yōu)11例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率為84.2%。結(jié)論：股骨髁上髓內(nèi)釘逆行固定其內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，軟組織剝離少，骨折愈合率高，可早期進(jìn)行功能鍛煉，是股骨遠(yuǎn)端C型骨折理想的內(nèi)固定方法。

[關(guān)鍵詞] 髁上髓內(nèi)釘；股骨遠(yuǎn)端；內(nèi)固定；骨折

[中圖分類號] R683.42[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-7210（2009）05（b）-036-02

Surgical treatment of distal femoral type C fractures with retrograde intramedullary nail

ZHANG Guofu, LU Erhai, GUO Zhirong, ZHAO Shanming, ZHANG Jianrong

(The People's Hospital of Xinhui District, Jiangmen City of Guangdong Province, Jiangmen 529100, China)

[Abstract] Objective: To explore the methods and efficacy of the retrograde intramedullary nail for distal femoral type C fractures. Methods: 19 patients with distal femoral type C fractures were treated with retrograde intramedullary nail from February 2005 to July 2007 in our hospital, and the therapeutic effect and follow-up were performed. Results: The follow-up time was 6-30 months, with an average of 18 months. Among 19 cases, 11 cases showed excellent therapeutic effect, 5 cases showed good excellent therapeutic effect, 2 cases showed fair excellent therapeutic effect, 1 case showed poor therapeutic effect, the excellent and good rate was 84.2%. Conclusion: The fixation of retrograde intramedullary nail is strong, soft tissue dissection is less, and the healing rate of fracture is high, and early exercise could be realized. It is an ideal method to treat distal femoral type C fracture with retrograde intramedullary nail.

[Key words] Retrograde intramedullary nail; Distal femur; Internal fixation; Fracture

股骨髁上髓內(nèi)釘是針對髁上骨折和髁間骨折而特別設(shè)計(jì)的逆行髓內(nèi)釘，具有中心性固定、內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)、操作簡便、軟組織剝離少、骨折愈合率高、可早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)。筆者采用髁間骨折先行復(fù)位固定后，再應(yīng)用股骨髁上髓內(nèi)釘逆行插入固定的方法治療AO分類C型股骨遠(yuǎn)端骨折，取得令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男15例，女4例；年齡18～59歲，平均39歲。其中，開放性骨折7例，閉合性骨折12例；新鮮骨折14例，陳舊性骨折5例；合并其他臟器損傷4例，合并骨盆骨折2例，腰椎骨折2例，股骨干骨折2例，髕骨骨折6例，脛腓骨骨折4例，前臂骨折2例。骨折類型（按AO分型）：C1型9例，C2型6例，C3型4例。致傷原因：車禍傷15例，墜落傷4例。

1.2 治療方法

本組14例新鮮骨折均在傷后4～14 d手術(shù)；陳舊性骨折5例分別于傷后5～9周由我院其他科室治療合并傷，待穩(wěn)定后手術(shù)。術(shù)前均行脛骨結(jié)節(jié)或跟骨牽引，攝X線片、CT掃描+三維重建檢查。13例術(shù)中取髂骨植骨；6例未做植骨。所有病例均選用一般國產(chǎn)股骨髁上髓內(nèi)釘為內(nèi)固定物。取膝關(guān)節(jié)屈曲40°～60°，采用髕前正中標(biāo)準(zhǔn)皮膚切口，循關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)顯露骨折端，避免剝離或輕易取出較大骨折碎片，先整復(fù)髁部骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面，用2～3枚克氏針臨時(shí)固定，然后用松質(zhì)拉力螺釘將內(nèi)外側(cè)髁固定，螺釘擺放在偏前或偏后的位置，冠狀面骨折給予前后方向拉力螺釘固定，埋頭處理，給髓內(nèi)釘留下充足的空間，拉力螺釘加壓時(shí)，應(yīng)避免過度加壓而致髁間狹窄或單髁前后徑變窄。然后行復(fù)位髁上骨折，恢復(fù)原股骨長度和糾正旋轉(zhuǎn)。在髁間凹后叉韌帶附麗點(diǎn)前方5 mm處開孔作為髓內(nèi)釘入點(diǎn)，做擴(kuò)髓入釘。擴(kuò)髓直徑比選用髓內(nèi)釘?shù)闹睆酱?～2 mm，針末端在髁間窩的軟骨下2～5 mm，遠(yuǎn)端鎖定2枚螺釘，近端鎖定1～2枚螺釘。慶大霉素鹽水沖洗傷口，放置硅膠引流管，關(guān)閉切口。髁上骨折缺損較大，取自體髂骨或異體骨植于骨折端周圍。術(shù)后處理：術(shù)后不用外固定，引流24～48 h拔除，術(shù)后第3天開始CPM功能鍛煉，2周后開始扶拐非負(fù)重行走，6～8周逐漸負(fù)重行走。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

①優(yōu)：行走1 000 m以上無疼痛，屈膝關(guān)節(jié)大于110°；X線片示骨折愈合，關(guān)節(jié)間隙正常。②良：行走500～1 000 m無疼痛，屈膝關(guān)節(jié)80°～110°；X線片示骨折愈合，關(guān)節(jié)間隙正常。③可：行走500 m內(nèi)膝關(guān)節(jié)微痛，屈膝關(guān)節(jié)50°～79°；X線片示骨折愈合，關(guān)節(jié)間隙略窄。④差：勉強(qiáng)行走膝關(guān)節(jié)疼痛，影響正常工作，屈膝關(guān)節(jié)小于50°。X線片示骨折愈合，關(guān)節(jié)間隙窄，伴膝內(nèi)、外翻畸形。

2 結(jié)果

本組隨訪時(shí)間6～30個月，平均18個月。除1例10個月后因骨折不愈合重新植骨處理后愈合外，余均一期愈合，骨折愈合時(shí)間10～18周，無一例發(fā)生感染。療效評定：優(yōu)11例，良5例，可2例，差1例。其中，優(yōu)：C1型7例，C2型3例，C3型1例；良：C1型1例，C2型2例，C3型2例；可：C2型1例，C3型1例；差：C3型1例。本組病例優(yōu)良率達(dá)84.2%。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)較薄，骨質(zhì)相對疏松，髁部解剖較為復(fù)雜。C型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折粉碎程度高，要求術(shù)中準(zhǔn)確復(fù)位和可靠固定以滿足早期功能鍛煉，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

股骨遠(yuǎn)端C型骨折是高能量損傷所致，往往伴有其他器官的合并傷和局部皮膚損傷?；颊呷朐汉笫紫仍敿?xì)檢查，密切觀察，及時(shí)治療其他嚴(yán)重合并傷，待穩(wěn)定后再手術(shù)。開放性骨折盡早清創(chuàng)，關(guān)閉傷口，積極行抗感染治療，感染是關(guān)節(jié)手術(shù)內(nèi)固定的禁忌。常規(guī)跟骨牽引至局部腫脹消退和傷口基本愈合，一般在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。本組陳舊性骨折5例于傷后5～9周手術(shù)，已形成骨痂，復(fù)位比較困難，術(shù)中出血量較大。

3.2 股骨髁上髓內(nèi)釘治療的優(yōu)點(diǎn)

目前股骨遠(yuǎn)端C型骨折內(nèi)固定治療可采用角鋼板（95°）、DCS、LISS鋼板、外固定架加有限內(nèi)固定等方法，但由于均為單邊固定，牢固程度低，難以為術(shù)后早期、積極的功能鍛煉提供保證，特別是骨質(zhì)疏松患者，容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動、鋼板螺釘斷裂。股骨髁上髓內(nèi)釘具有中心性固定的力學(xué)優(yōu)勢，控制旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，牢固性比鋼板更堅(jiān)強(qiáng)。本組19例，均未見髓內(nèi)釘斷裂，其中未能一期愈合的1例10個月時(shí)亦未出現(xiàn)內(nèi)固定失效。其次，行股骨髁上髓內(nèi)釘治療時(shí)軟組織剝離少，骨折愈合快，操作簡便，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，也是其他固定方法所不能及的。

3.3 骨缺損的治療

C型骨折由于粉碎程度高，或者因?yàn)殚_放性骨折骨塊丟失，復(fù)位時(shí)往往存在骨缺損。為確保骨折的正常愈合，存在骨缺損者要進(jìn)行植骨處理，首選自體髂骨，必要時(shí)混合同種異體骨條植入。對于骨缺損較大者則采用腓骨骨段加髂骨移植。自體骨具有成活快、無排斥及安全等優(yōu)點(diǎn)，是植骨的首選。本組19例中，13例術(shù)后骨折一期愈合，1例未植骨病例10個月后骨折不愈合，行植骨處理后愈合。常規(guī)植骨可能對C型骨折術(shù)后骨折愈合更有保證。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

①C型骨折是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)前除常規(guī)X線檢查外，應(yīng)常規(guī)做CT檢查，詳細(xì)明確骨折類型，設(shè)計(jì)好手術(shù)方案，股骨髁及髁間骨折要求解剖復(fù)位；股骨髁上骨折最重要的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常力線，特別要糾正和防止膝內(nèi)翻，若存在松質(zhì)骨嚴(yán)重壓縮，應(yīng)注意恢復(fù)患肢的正常長度。②交鎖釘置入時(shí)應(yīng)將釘尾完全埋入骨質(zhì)中（應(yīng)達(dá)2～5 mm），以防釘尾撞擊髕骨而影響膝關(guān)節(jié)的正常功能。③伸膝裝置的修復(fù)：股骨遠(yuǎn)端C型骨折常常合并股四頭肌破裂、髕骨骨折、交叉韌帶和髕韌帶損傷，一期修復(fù)伸膝裝置，盡早進(jìn)行功能鍛煉，減少股四頭肌攣縮、粘連，對膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要；陳舊性骨折術(shù)中要進(jìn)行股中間肌松解。對交叉韌帶止點(diǎn)撕脫，筆者選用鋼絲抽出縫合的方法固定，而交叉韌帶體部斷裂者不做一期修復(fù)，待骨折愈合后重建修復(fù)。④術(shù)后早期CPM活動及主動膝關(guān)節(jié)非負(fù)重功能活動，對防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直至關(guān)重要。如果遠(yuǎn)側(cè)鎖釘位于骨折線或骨折線以上時(shí)，患者術(shù)后的負(fù)重活動時(shí)間應(yīng)延長至X線下可見骨痂形成。

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（收稿日期：2009-02-17）