蔡慶凱　田博宇　宋祥偉　鄂春翔

[摘要] 目的：探討泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)的有效機(jī)制。方法：2005年3月～2008年6月對(duì)74例患者應(yīng)用泌尿外科后腹腔鏡入路治療腎上腺腫瘤手術(shù)。結(jié)果：應(yīng)用腹腔鏡后腹腔入路治療腎上腺腫瘤方法簡(jiǎn)便、恢復(fù)快、痛苦小、療效確切。結(jié)論：后腹腔鏡手術(shù)用于治療腎上腺腫瘤，具有創(chuàng)傷小、安全、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可作為有適應(yīng)證患者的首選手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞] 腎上腺；后腹腔鏡；泌尿外科

[中圖分類號(hào)] R736.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7210（2009）05（c）-156-02

因泌尿外科疾病的解剖特點(diǎn)和腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科得到了廣泛的應(yīng)用。本院2005年3月～2008年6月，共行腹腔鏡后腹腔入路治療腎上腺腫瘤74例，現(xiàn)將手術(shù)結(jié)果作一總結(jié)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

共治療患者74例，其中，男43例，女31例；年齡27～66歲，平均45歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、IVP、CT及磁共振等檢查明確腎上腺腫瘤大小、位置，腎上腺腫瘤直徑為1.5～5.4 cm。其中，皮質(zhì)病變62例（原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征、無(wú)功能病變），嗜鉻細(xì)胞瘤12例。術(shù)后病理回報(bào)證實(shí)。

1.2手術(shù)方法

對(duì)嗜咯細(xì)胞瘤患者，術(shù)前常規(guī)服用腎上腺素能受體阻滯劑1～2周，醛固酮增多癥患者術(shù)前糾正水、電解質(zhì)紊亂。取全麻后側(cè)臥位，抬高腰橋，在腋后線12肋下方置10 mm Trocar，插入自制雙層指套水囊，通過(guò)導(dǎo)尿管向水囊注入500 ml生理鹽水以擴(kuò)張腹膜后間隙，保持3～5 min以壓迫止血，建立后腹腔間隙。吸盡囊內(nèi)液體，拔出水囊。左手示指自該點(diǎn)伸入后腹腔，在手指引導(dǎo)下分別在腋中線髂嵴上2 cm（B孔）、腋前線肋緣下（C孔）穿刺，置入5 mm Trocar。在A孔置入11 mm Trocar縫合密閉切口。經(jīng)B孔Trocar放入監(jiān)視鏡，充盈CO2氣體。其余兩套管置入相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械，根據(jù)操作需要，監(jiān)視鏡交替通過(guò)A、B兩Trocar觀察。少數(shù)病例病灶位于腎臟前上方，操作困難，可在Ｂ、Ｃ點(diǎn)之間作第4穿刺孔（D點(diǎn)）。腎上腺手術(shù)詳見(jiàn)文獻(xiàn)[1]。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均成功。2例術(shù)中腹膜局部破損，經(jīng)嚴(yán)密觀察，均無(wú)需處理；1例出現(xiàn)廣泛皮下氣腫，數(shù)天后自然消退；3例術(shù)后切口脂肪液化，經(jīng)換藥好轉(zhuǎn)；1例嗜鉻細(xì)胞瘤患者，摘除腫瘤后血壓驟降，補(bǔ)液過(guò)量致急性肺水腫、左心衰竭，經(jīng)搶救后治愈。手術(shù)時(shí)間為1.0 ～3.5 h，平均1.5 h；失血量為30～120 ml，平均50 ml，本組術(shù)中、術(shù)后均未輸血；術(shù)后住院5～12 d，平均7 d。門診隨診均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 后腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

腹腔鏡腎上腺腫瘤手術(shù)切除有兩種方式，兩種徑路的腹腔鏡下腎上腺手術(shù)都優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)[2]。腹腔途徑手術(shù)開(kāi)展早、空間大、解剖標(biāo)志明顯、手術(shù)視野清晰，但術(shù)中操作對(duì)腹腔內(nèi)臟器有較大影響，易發(fā)生腸粘連梗阻等并發(fā)癥，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢[3]。后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域迅速發(fā)展、日趨成熟，并很快在泌尿外科廣泛應(yīng)用。腹膜后途徑的主要優(yōu)點(diǎn)除不經(jīng)過(guò)腹腔，最大程度地避免了與腹腔相關(guān)的并發(fā)癥，更重要的是符合泌尿外科的解剖特點(diǎn)。腎上腺、腎臟、輸尿管及精索內(nèi)靜脈均是腹膜后器官，因此，后腹腔鏡手術(shù)特別適合上述部位疾病的治療，也容易被泌尿外科醫(yī)師掌握?，F(xiàn)在更有學(xué)者成功開(kāi)展了后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)及腎癌剜除術(shù)[4]。本組74例腎上腺手術(shù)，涵蓋原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等多種疾病，手術(shù)效果滿意。

3.2 后腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)注意的問(wèn)題

①制備用水囊充分?jǐn)U張腹膜后間隙，腎周筋膜切口要大且盡可能高。②尋找腎上腺及腺瘤時(shí)要充分了解并正確辨認(rèn)腹膜后各臟器的解剖位置。對(duì)位置較高的應(yīng)沿腰大肌一直分離到膈肌，打開(kāi)腎固有筋膜、脂肪囊，在腎上極內(nèi)側(cè)可找到；對(duì)位置低的腫瘤必須注意腎蒂周圍血管，尤其是左側(cè)腎上極膈下血管分支。③術(shù)中注意中央靜脈的位置，采用鈍性分離暴露之，雙重鉗夾后離斷，右側(cè)注意保護(hù)下腔靜脈，左側(cè)勿誤傷腎靜脈。在腎上腺部分切除時(shí)，應(yīng)盡量保留腎上腺中央靜脈，有學(xué)者認(rèn)為結(jié)扎腎上腺中央靜脈后，保留的腎上腺窩仍可為殘留的腎上腺提供血供[5]。腎上腺良性疾病是后腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證之一，惡性腫瘤或直徑大于6 cm的良性疾病因易破裂或操作困難，應(yīng)視為禁忌證。研究顯示[6-7]，后腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者呼吸和循環(huán)功能產(chǎn)生多種影響，患者血CO2分壓在充氣后10 min即開(kāi)始上升，并隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而緩慢增高，提示高齡和呼吸功能減退的患者慎用后腹腔鏡手術(shù)，如需要?jiǎng)t應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間。注水管、自制腹膜后擴(kuò)張用水囊以代替商品化水囊，并用指套自制標(biāo)本袋，方便實(shí)用、費(fèi)用降低。在操作上應(yīng)用超聲刀，無(wú)需排放煙霧，止血確切，可以直接切斷直徑＜3 mm的血管，不會(huì)電灼傷及周圍臟器，安全性較高。后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)是治療腎上腺外科疾病新的“金標(biāo)準(zhǔn)”，后腹腔鏡腎上腺手術(shù)適應(yīng)證幾乎包括了所有的各類手術(shù)。目前腫瘤直徑＜6 cm是多數(shù)泌尿外科醫(yī)生所接受的上限，因?yàn)橹睆剑? cm時(shí)，表面血管豐富且惡性可能性大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大。在初期避免肥胖患者，且選擇直徑在1.0～5.0 cm的腫瘤。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)正日益成為泌尿外科必不可少的一項(xiàng)技術(shù)，而經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)主要是利用腎上腺及腎臟周圍的潛在解剖間隙，在相對(duì)無(wú)血管層面內(nèi)進(jìn)行分離，術(shù)中出血少、術(shù)野清晰，具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可作為泌尿外科疾病的首選手術(shù)方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]周水根,張征宇,高建平,等.腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺疾病[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2002,15(6):505-506.

[2]Walz MK, Petersenn S, Koch JA, et al. Endoscopic treatment of large primary adrenal tumours[J]. Br J Surg,2005,92(6):719-723.

[3]尹焯,楊金瑞,易路.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)[J].華夏醫(yī)藥,6(6):445-446.

[4]張旭,李宏召,馬鑫,等.后腹腔鏡保留腎臟手術(shù)治療腎腫瘤[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(3):160-162.

[5]Smith CD, Weber CJ, Arnerson JR. Laparoseopie adrenalectomy: newgold standed[J]. World J Surg,1999,23(4):389-396.

[6]王永光,張利東,徐建國(guó),等.全麻下后腹腔鏡手術(shù)對(duì)循環(huán)和呼吸功能的影響[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2005,11(1):15-18.

[7]Streich B, Decailliot F, Perney C, et al. Increased carbon dioxide absorption during retroperitoneal laparoscopy[J]. Br J Anaesth,2003,91(6):793-796.

（收稿日期：2009-04-07）