孫　平　王叔香

[摘要] 藥物對疾病有治療作用，但也可引起機體的不良反應，甚至造成不同程度的損害，特別是對腎臟。本文從藥源性腎臟病的發(fā)病機制、危險因素、主要臨床表現、診斷、治療原則及預防幾個方面進行闡述，旨在提醒臨床醫(yī)生謹慎、合理用藥，控制和減少藥物的不良反應和毒副作用的發(fā)生。

[關鍵詞] 藥源性腎臟?。话l(fā)病機制；預防；治療

[中圖分類號]R692 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）05（c）-134-01

腎臟作為藥物的代謝和排泄器官，易受各種藥物的損害。藥物引起的腎臟損害機制不一，但必須引起各級臨床醫(yī)生及臨床藥師的高度重視，從而采取一切可能的措施減輕藥物對腎臟的損害。新的化學合成藥物的不斷問世，為臨床治療帶來了希望，但由于對藥物不良反應重視不夠，致使由藥物引起的腎臟損害日益增多。隨著對腎臟疾病診斷技術的不斷提高，發(fā)現由藥物所致的腎臟病變有增加的趨勢，已引起國內外學者的高度重視。筆者就藥源性腎臟病的分類、發(fā)病機制、預防和治療綜述如下：

1 常見臨床綜合征

主要有急性腎小管壞死或急性腎小管損傷、急性間質性腎炎、腎前性急性腎功能衰竭、梗阻性急性腎功能衰竭、慢性間質性腎炎、腎小球腎炎、腎小管功能障礙、腎血管損害等幾類。

2 發(fā)病機制

由于藥源性腎病是若干種臨床綜合征的總稱，因此不同類型的藥源性腎臟病的發(fā)病機制也有所不同，有8類藥物比較容易導致腎損害。需要指出的是，應用有腎毒性的藥物并不一定會造成腎損害，是否發(fā)生腎損害還取決于機體的狀態(tài)以及用藥時機及用量等。

2.1 腎血管收縮和腎血流量減少

非固醇類抗感染藥抑制前列腺素的合成，故其對腎血管的擴張作用減弱，使腎血流和腎小球濾過率下降，在腎功能輕度受損、脫水、肝功能不全等情況下易發(fā)生腎功能不全，但一般多呈可逆性。

2.2 直接細胞毒性損害

腎臟在藥物代謝中，皮質和髓質的酶系統(tǒng)可產生活性代謝產物，并以共價鍵的形式和細胞內大分子物質結合，這些物質大量消耗了細胞內的巰基，使其還原能力下降，引起細胞壞死。

2.3 免疫性損害

藥物可作為抗原或半抗原進入機體，激發(fā)后者產生抗體，導致免疫損傷。藥物性間質性腎炎患者，其腎小管基膜上可找到抗腎小管基膜抗體，并呈線形沉積。

2.4 變態(tài)反應性

變態(tài)反應累及腎臟，與個體敏感性有關，主要損害腎間質。

2.5 其他

有些藥物損害作用是促使腎臟內結晶、血塊、血腫的形成，使尿路發(fā)生機械性梗阻，進而損害腎臟。其他尚有代謝性、栓塞性、功能性和繼發(fā)性腎損害。

3 危險因子

藥源性腎臟病的發(fā)生既可能與藥物劑量有關，也可能與劑量無關。無論屬于何種類型，藥源性腎臟病的發(fā)生也有其自己的規(guī)律。在某些情況下，藥源性腎臟病的發(fā)生機會可大大增加，這些因素一般稱為危險因子。其主要危險因子有以下幾個方面：①藥物的毒力程度強。②腎組織藥物濃度高，尤其細胞內藥物濃度高。③同時（或近期內）應用其他腎毒性藥物。④患者本身的遺傳因素和病理生理狀況。

4 主要臨床表現

4.1 服藥史

根據服藥的種類、劑量和療程，可初步分析腎損害與藥物毒性之間可能的因果關系。

4.2 藥物所致腎損害的臨床表現可為各種腎病綜合征

①腎小管損害綜合征，多由鎮(zhèn)靜劑、慶大霉素、兩性霉素B、利尿劑、重金屬等引起。輕癥表現為暫時性蛋白尿，尿酸化功能減退；重癥表現為腎性尿崩癥。②腎炎綜合征和腎病綜合征，多由青霉胺、三甲雙酮等引起。③間質性腎炎，多由慶大霉素、青霉素、醋唑磺胺引起。除表現為全身變態(tài)反應外，尚有輕度蛋白尿，白細胞尿、血尿、管型尿，部分患者可表現為過敏性紫癜。④急性腎功能衰竭，多由氨基糖苷類抗生素引起。⑤慢性腎功能衰竭，可見于多種藥物應用不當。

5 診斷

目前國內無統(tǒng)一標準，大多屬回顧性診斷。下列指標可供參考：①具有使用可能致腎損害的藥物史、接觸史，或具有該藥物中毒的全身或局部臨床表現。②有腎損害臨床癥狀或原有腎臟病加重的臨床表現。③由于許多藥物累及腎小管，因此尿酶、腎小管性蛋白尿的檢查常作為檢查腎毒性的指標。必要時應行腎穿刺活檢。④注意用藥前、中、后的尿常規(guī)及腎功能變化，多數患者經停用致腎損害的藥物后腎功能可好轉或恢復正常。

6 治療原則與預防

①嚴格掌握用藥指征，防止濫用或用藥種類過多，提高合理用藥的水平。②選擇療效好、腎毒性小的藥物。③對具有潛在腎毒性的藥物，要掌握用藥方法、劑量、療程、腎功能不全者應避免過量用藥和用藥時間過長。④對某些藥物可進行藥物濃度監(jiān)測，調整個體用藥劑量。⑤減少藥源性腎臟病的基本治療原則是立即停用致腎損害藥物，保護腎功能。除停藥外，對用藥時間短者，應采取各種措施減少藥物在體內的吸收和貯留，并促使藥物盡快排出體外。⑥對藥物引起的急、慢性腎衰及其并發(fā)癥，要積極進行綜合治療或搶救，必要時進行透析治療。⑦藥物研制過程中嚴格把關、降低毒性，也是控制藥源性腎臟病的重要環(huán)節(jié)。

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（收稿日期：2008-12-23）