張 薊

[關(guān)鍵詞]完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位；大動(dòng)脈轉(zhuǎn)換術(shù)

[中圖分類號]R543

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C

[文章編號]1674-4721(2009)12(b)-166-02

完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(D-TGA)是嚴(yán)重的復(fù)雜先天性心臟病之一，其發(fā)病率占先天性心臟病的7％～9％。該病預(yù)后兇險(xiǎn)，尤其是室間隔完整型的D-TGA。出生后常因嚴(yán)重缺氧和充血性心力衰竭而早期夭折，出生后第1年存活率僅10％，唯有盡早手術(shù)治療方能治愈。自1975年Jatene采用大動(dòng)脈轉(zhuǎn)換術(shù)(Switch)治療D-TGA以來，手術(shù)療效不斷提高，Switch手術(shù)成為當(dāng)今糾治新生兒D-TGA的首選方法。我院于2000年與上海兒童醫(yī)學(xué)中心合作成立河南省小兒先心病診療中心以來，累計(jì)手術(shù)治療患兒3 000余例。其中，在2008年1月～2009年5月對11例完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位均實(shí)施了大動(dòng)脈轉(zhuǎn)換術(shù)(Switch)，獲得了滿意的近期療效，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

11例患兒。其中，男性9例，女性2例，年齡1～120 d，體重2.3～7.5kg。其中1例患兒僅出生1d，體重2.3kg，為我省實(shí)施的年齡最小的1例Switch手術(shù)。術(shù)前患兒均發(fā)現(xiàn)口唇、四肢末梢發(fā)紺，無力吸吮和哭鬧，呼吸急促，經(jīng)皮氧飽和度為45％～75％。心臟彩超顯示：TGA合并ASD 2例，VSD 3例，PDA 3例，DORV 1例。

1.2方法

全身麻醉。經(jīng)鼻氣管插管，橈動(dòng)脈穿刺置管，頸內(nèi)靜脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測鼻咽和直腸溫度，胸骨正中切口，切除胸腺，縱形切開心包，用0.6％戊二醛固定后備用。全身肝素化后，升主動(dòng)脈、右心室和右心房分別插管建立體外循環(huán)，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流降溫。游離升主動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈肺門處，縫扎切斷動(dòng)脈導(dǎo)管，阻斷升主動(dòng)脈，根部灌注心停搏液，肛溫20℃停止循環(huán)。右房切開直接縫合未閉的卵圓孔。在升主動(dòng)脈瓣上0.9 cm處橫斷，同一水平處橫斷肺動(dòng)脈，升主動(dòng)脈與左、右肺動(dòng)脈交換位，使升主動(dòng)脈位于肺動(dòng)脈后。從升主動(dòng)脈根部切除左、右冠狀動(dòng)脈，保留冠狀動(dòng)脈開口2mm的主動(dòng)脈壁，將左、右冠狀動(dòng)脈移植至相應(yīng)位置的肺動(dòng)脈根部，升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端與肺動(dòng)脈根部應(yīng)用7-0 Prolene線連續(xù)縫合進(jìn)行端端吻合，纖維蛋白膠噴涂吻合口。左側(cè)心腔和升主動(dòng)脈排氣后，開放主動(dòng)脈阻斷鉗，同時(shí)轉(zhuǎn)流升溫。自動(dòng)恢復(fù)竇性心律，用自體心包修補(bǔ)主動(dòng)脈根部左、右冠狀動(dòng)脈處的缺損，再將主動(dòng)脈根部與肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端用7-0 Prolene線連續(xù)縫合進(jìn)行端端吻合，縫合右房切口，逐步過渡停止體外循環(huán)，1：1給予魚精蛋白中和肝素，拔除插管，徹底止血后逐層關(guān)閉胸腔。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1術(shù)前訪視復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)危險(xiǎn)性大，患兒家屬對手術(shù)的安全性及術(shù)后恢復(fù)情況非常緊張和憂慮。術(shù)前1d，護(hù)士攜《手術(shù)室術(shù)前訪視單》到病房，閱讀病歷，向患兒家屬介紹手術(shù)工作流程，手術(shù)方法，麻醉以及與手術(shù)有關(guān)的注意事項(xiàng)，使其充分理解手術(shù)的必要性和迫切性，解除家屬的各種擔(dān)心和疑慮，并請患兒家屬在術(shù)前訪視單上簽字。有必要的話參加術(shù)前重大復(fù)雜手術(shù)的討論，以便更好地配合手術(shù)的順利完成。

1.3.2特殊手術(shù)物品準(zhǔn)備滌綸補(bǔ)片，牛心包補(bǔ)片，人工血管，纖維蛋白膠，止血紗布，起搏導(dǎo)線，5-0-8-0 Prolene線，精細(xì)尖剪，鑷子，打孔器，筆式針持，冠狀動(dòng)脈探條，冰屑等。

1.3.3環(huán)境準(zhǔn)備手術(shù)前1d下午，檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、無影燈、除顫儀、吸引器、微量泵、高頻電刀、變溫水毯等儀器設(shè)備是否處于正常備用狀態(tài)。

1.4術(shù)中配合

1.4.1巡回護(hù)士配合要點(diǎn)①配制心肌停搏液。把配制好的心肌停搏液提前放入冰鹽水中備用，注意保持無菌。②保暖。患者人手術(shù)室后，馬上蓋被保暖，并保持恒定的室溫，特別是嬰幼患兒，體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定，易受外界影響，在手術(shù)前的操作中。隨時(shí)注意為其保暖。③麻醉配合。TGA為復(fù)雜的發(fā)紺型先天性心臟病，患者入室后應(yīng)馬上給予面罩吸氧并迅速套上氧飽和度檢測指套并貼好電極片。連續(xù)監(jiān)測心電圖和氧飽和度指標(biāo)，快速建立淺靜脈通道，適當(dāng)補(bǔ)液。完成麻醉誘導(dǎo)后氣管插管。配合麻醉醫(yī)生做好橈動(dòng)脈穿刺和頸內(nèi)靜脈穿刺。術(shù)中進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓的監(jiān)測。④留置導(dǎo)尿管。尿量是反映患者病情的重要指標(biāo)，與容量狀態(tài)、心輸出量及腎灌注有關(guān)，術(shù)中確保尿管通暢，準(zhǔn)確記錄體外循環(huán)前、中、后的尿量。⑤臥位與皮膚保護(hù)?；颊呷⊙雠P位，體位擺放靠近主刀醫(yī)生側(cè)，便于操作。手術(shù)時(shí)間長和術(shù)中低溫會(huì)引起皮膚的刺激，患兒枕骨及骶尾下用睹喱墊保護(hù)皮膚?；純浩つw嬌嫩。兩側(cè)腋中線下塞無菌治療巾，防止消毒液流入后背。⑥體外循環(huán)預(yù)后和術(shù)后止血常規(guī)用到血漿、懸浮紅細(xì)胞等，巡回護(hù)士嚴(yán)格“三查七對”做好核對工作，避免差錯(cuò)事故發(fā)生。⑦手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行和監(jiān)督無菌操作，保持室內(nèi)安靜，控制人員進(jìn)出，做好室溫的調(diào)節(jié)，快速地提供手術(shù)臺上所需物品。

1.4.2器械護(hù)士合要點(diǎn)①器械護(hù)士術(shù)前認(rèn)真閱讀病歷，了解患者的復(fù)雜畸形，并且需要掌握Switch術(shù)手術(shù)方式以及相關(guān)術(shù)式的知識，以提高手術(shù)應(yīng)變能力和手術(shù)預(yù)見性。②術(shù)中思想高度集中，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)手術(shù)部位提前備好縫針、自體心包片、人工血管、纖維蛋白膠(需提前30 min配制)，有助于縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。③充分的游離和吻合是手術(shù)的關(guān)鍵。在冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈根部游離時(shí)，電刀頭應(yīng)套上橡皮管，尖端露出0.5 min，電凝功率調(diào)節(jié)至6～10W，電燒功率降至1w，以防止誤傷。吻合操作時(shí)。器械護(hù)士配合動(dòng)作應(yīng)輕、穩(wěn)，熟悉手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣，提供合手的器械；管理好3種心內(nèi)吸引管道，防止纏繞與打折，保障有效吸引，清楚暴露吻合部位：回收器械和向醫(yī)生打結(jié)滑線時(shí)，切勿遮擋手術(shù)野。④Switch手術(shù)中精細(xì)器械必不可少，器械護(hù)士應(yīng)保持器械無血跡并要防止遺落臺下造成污染、損壞。延誤手術(shù)。⑤吻合口多，用到的5-0～8-0 Prolene針線細(xì)小，一旦丟失很難尋找，器械護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格清點(diǎn)制度，確保手術(shù)安全。⑥本組患兒均采用深低溫(20℃)、低流量體外循環(huán)，減少了回心血量，便于手術(shù)操作。有利于腦保護(hù)。術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)將室溫降至18～20℃。頭部置冰帽局部降溫并備好甲潑尼龍琥珀酸鈉、甘露醇等藥物，開放升主動(dòng)脈阻斷鉗后逐漸恢復(fù)室溫，嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，維持患者鼻咽溫、肛溫在生理范圍內(nèi)。

2結(jié)果

患兒術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，心率波動(dòng)在130～150／min，動(dòng)脈壓波動(dòng)在60～70 mmHg，經(jīng)皮氧飽和度為97％～100％。心臟彩超提示：主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈吻合通暢，室缺無殘余分流。平均手術(shù)時(shí)間(6.5±2.5)h，無手術(shù)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，平均機(jī)械通氣輔助(84±12)h，術(shù)后第(18±8)天順利出院。

3討論

D-TGA的病理解剖特征是心房、心室連接正常，心室、大動(dòng)脈連接異常，即肺動(dòng)脈發(fā)自左心室，主動(dòng)脈發(fā)自右心室。若動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，房、室間隔缺損則使體肺血液循環(huán)完全隔離，嬰兒出生后無法生存。因此，這類患兒必須得到及時(shí)治療方能存活。Switch手術(shù)使得重建后的左、右室流出道和大動(dòng)脈有更好的對位，在形態(tài)學(xué)上更接近于正常解剖，從而獲得更好的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，但此手術(shù)復(fù)雜，精細(xì)程度高，對外科技巧要求很高，也給手術(shù)室護(hù)理工作提出了更高的要求，需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士來配合完成。手術(shù)護(hù)士術(shù)前做好患兒家屬的心理護(hù)理以及充分的物品、環(huán)境準(zhǔn)備是手術(shù)能順利進(jìn)行的保障；術(shù)中對患兒細(xì)致的護(hù)理，與醫(yī)生默契的配合可有效縮短手術(shù)時(shí)間，并能預(yù)防術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。