李志澄

[摘要]目的：探討腹腔鏡手術(shù)在結(jié)腸鏡檢查所致腸穿孔治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)我院2003年9月~2008年12月收治的因結(jié)腸鏡檢查致腸穿孔并施行腹腔鏡腸修補(bǔ)術(shù)的8例患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：8例患者均治療成功，術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、腸梗阻、腸漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥，平均住院時(shí)間7d。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)在結(jié)腸鏡檢查致腸穿孔的治療應(yīng)用中具有療效好、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是安全、可行的，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；腸穿孔；修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類號(hào)]R656.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)12(b)-149-02

2003年9月～2008年12月，我院胃腸外科共收治因結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致急性腸穿孔的患者8例，全部實(shí)施腹腔鏡腸修補(bǔ)術(shù)。均治療成功?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者8例。男性6例，女性2例，年齡35～65歲。8例患者行結(jié)腸鏡檢查前均進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，檢查前無(wú)出現(xiàn)腸梗阻。治療性穿孔1例，為橫結(jié)腸中段寬基腺瘤，穿孔位于電凝治療部位；診斷性穿孔7例，其中乙狀結(jié)腸穿孔4例，降結(jié)腸穿孔2例，脾曲結(jié)腸穿孔1例。8例患者均無(wú)腹部手術(shù)史。穿孔后到手術(shù)時(shí)間在2h以內(nèi)有6例，2～4h之間有2例。穿孔直徑最小0.5 cm。最大2.0 cm。

全組患者均在結(jié)腸鏡檢查后出現(xiàn)劇烈腹痛和典型的腹膜炎體征。均行腹部立位片檢查提示膈下游離氣體。

1.2手術(shù)方法

全組患者均采用氣管插管全麻，仰臥位，呈“大”字型。常規(guī)在臍部建立氣腹，氣腹壓力維持在13 mmHg，在臍孔下方放入腹腔鏡。根據(jù)結(jié)腸鏡檢查所提示的穿孔部位，把主操作孔設(shè)在腸穿孔部位的對(duì)側(cè)，副操作孔設(shè)在腸穿孔部位與主操作孔連線的45°～135°的位置上，以便于術(shù)中縫合和打結(jié)等操作。一般主操作孔和腹腔鏡孔用10 mm Trocar，副操作孔用5 mm Troear。根據(jù)腸穿孔的部位調(diào)節(jié)手術(shù)床的體位，使穿孔部位位于手術(shù)野的最高位，以利于顯露?？p合前先用碘伏紗塊消毒穿孔部位。本組患者均用3-0可吸收線雙層縫合修補(bǔ)穿孔，第一層是腸壁間斷全層縫合。第二層是間斷漿肌層縫合?？p合后用5 000～10 000 ml生理鹽水沖洗腹腔。腹腔污染嚴(yán)重的可以用碘伏稀釋液沖洗，并放置腹腔硅膠引流管。

術(shù)后常規(guī)抗感染、胃腸減壓、禁食、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，胃腸功能恢復(fù)后拔出胃管進(jìn)食。有腹腔引流管者于術(shù)后72h內(nèi)拔除。

2結(jié)果

全組患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)。無(wú)病例需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間45-120 min，平均63 min；術(shù)中出血量10-20 ml，平均12 ml；術(shù)后24～48 h開始離床活動(dòng)：18～72 h恢復(fù)胃腸功能并拔除胃管進(jìn)食；術(shù)后3～5 d復(fù)查血象正常；術(shù)后住院時(shí)間5～8d。平均7d。全組患者術(shù)后均無(wú)出現(xiàn)切口感染、腸梗阻、腸漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪患者7例，失訪1例。隨訪時(shí)間6～69個(gè)月，均未出現(xiàn)再穿孔、粘連性腸梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3討論

3.1手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：①能夠耐受全麻；②生命體征尚平穩(wěn)；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；④有結(jié)腸鏡檢查后腹痛且有腹部壓痛、肌緊張、白細(xì)胞升高、腹部立位片提示膈下游離氣體等開腹手術(shù)指征：⑤無(wú)腹腔鏡應(yīng)用禁忌證。對(duì)合并酸中毒的患者，應(yīng)于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后積極糾正。避免在腹腔鏡術(shù)中因二氧化碳吸收加重酸中毒。對(duì)生命體征不穩(wěn)、休克、嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受氣腹者，應(yīng)視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。

3.2Trocar穿刺孔的合理選擇

穿刺孔定位是否準(zhǔn)確，會(huì)直接影響到手術(shù)操作能否順利進(jìn)行。合理的定位應(yīng)符合下列原則：手術(shù)野暴露清楚。術(shù)者操作舒適。以最短的手術(shù)時(shí)間和最少的穿刺孔數(shù)量來(lái)完成整個(gè)手術(shù)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：把主操作孔設(shè)在腸穿孔部位的對(duì)側(cè)，副操作孔設(shè)在腸穿孔部位與主操作孔連線的450-135。的位置上，手術(shù)者的操作最舒適，最便于腹腔鏡下進(jìn)行縫合和打結(jié)，不易出現(xiàn)疲勞。

3.3腸穿孔部位的探查定位

由于結(jié)腸鏡所致腸穿孔的直徑一般比較小，小于2cm。探查定位存在一定困難。關(guān)鍵要根據(jù)結(jié)腸鏡檢查所見的情況來(lái)協(xié)助定位。治療性的結(jié)腸鏡檢查引起的腸穿孔一般位于治療病灶部位，穿孔小，且很快被脂肪垂、網(wǎng)膜、鄰近臟器覆蓋，局部感染相對(duì)較輕。診斷性的結(jié)腸鏡檢查多因強(qiáng)力操作引起，常見為系膜對(duì)側(cè)長(zhǎng)軸方向上的腸壁撕裂：由于乙狀結(jié)腸曲折，穿孔常見于此處。而且穿孔較大。對(duì)于較小的穿孔和系膜側(cè)的腸穿孔，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：①通過(guò)尋找污染最嚴(yán)重的區(qū)域來(lái)縮小探查范圍；②一般腸穿孔后局部會(huì)有出血，個(gè)別會(huì)形成小血腫，這也有很重要的提示作用。

3.4腸穿孔的修補(bǔ)方法

結(jié)腸鏡檢查的患者一般術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，穿孔后腹腔污染相對(duì)較輕。穿孔后早期發(fā)現(xiàn)和治療，一般穿孔處腸壁組織水腫不嚴(yán)重，適合行修補(bǔ)術(shù)。腹腔鏡下腸修補(bǔ)應(yīng)遵循開放手術(shù)原則，橫行兩層縫合。筆者采用4-0薇喬線間斷雙層(全層和漿肌層)修補(bǔ)腸管。對(duì)于鏡下難以處理的病灶。筆者可以先游離局部腸管。在腹腔鏡引導(dǎo)下于腹壁相應(yīng)部位做3.0～5.0cm小切口。將腸段拖出至腹腔外，在體外完成修補(bǔ)或切除吻合，避免盲目地選擇剖腹探查切口。對(duì)于穿孔后發(fā)現(xiàn)晚，腹腔污染嚴(yán)重，腸管水腫明顯，全身情況差的患者，可選擇行穿孔部位結(jié)腸襻式造瘺術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療結(jié)腸鏡檢查所致的腸穿孔是安全、可行的。腹腔鏡不僅可以明確腸穿孔的部位和程度，而且可以完成修補(bǔ)操作，對(duì)于腹腔鏡下不能完成的操作，亦可以指導(dǎo)術(shù)者選擇切口位置，以更小切口完成手術(shù)。該術(shù)式療效好，較傳統(tǒng)開腹探察修補(bǔ)術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，值得推廣。