潘艷華

[摘要]目的：總結(jié)在膽囊炎急性發(fā)作期“三管一壺”不易辨別清楚時(shí)，常規(guī)膽囊切除困難而被迫進(jìn)行膽囊大部切除的方法及臨床效果。方法：對(duì)2003-2007年26例行膽囊大部切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：26例患者均回訪1～3年，未見(jiàn)“小膽囊”引發(fā)的腹部疼痛，膽道感染等不適，恢復(fù)良好。結(jié)論：膽囊大部切除術(shù)切除了大部分病變膽囊，加上殘余膽囊黏膜的滅活，能達(dá)到膽囊完全切除的臨床效果。

[關(guān)鍵詞]膽囊炎；急性發(fā)作期；膽囊大部切除；小膽囊；膽總管

[中圖分類(lèi)號(hào)]R575.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)12(b)-141-01

膽囊切除方式不當(dāng)，膽囊三角區(qū)解剖不清是醫(yī)源性膽管損傷最常見(jiàn)原因之一m。膽囊炎急性發(fā)作期由于膽囊三角區(qū)四周組織炎性水腫重或瘢痕粘連，正常結(jié)構(gòu)不易辨別，盲目解剖易損傷膽總管、右肝管及門(mén)靜脈，采用膽囊大部切除術(shù)可有效防止副損傷，并且能取得較滿(mǎn)意的效果。本院自2003～2007年間對(duì)此類(lèi)患者行膽囊大部切除術(shù)共26例，均取得較滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組男11例。女15例。年齡32～84歲，平均53.5歲。病程5d～15年。其中壞疽性膽囊炎10例，化膿性膽囊炎16例，26例都合并膽囊結(jié)石。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。

1.2手術(shù)方式

17例全身麻醉，9例硬膜外麻醉。右肋緣下或經(jīng)腹直肌切口進(jìn)腹探查后排除周?chē)K器病變，估計(jì)傳統(tǒng)切除膽囊困難，采用膽囊大部切除術(shù)，從膽囊底剖開(kāi)膽囊，吸盡膽汁、膿液，取凈結(jié)石。然后套入左手食指在食指指引下，鈍性銳性結(jié)合分離周?chē)尺B直至膽囊頸部，敞開(kāi)膽囊直至膽囊頸部，沿肝緣切除多余膽囊壁，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后用小號(hào)膽道探條探入，證實(shí)膽囊管，于其近端做內(nèi)荷包縫合或“8”字縫扎封閉殘余膽囊管，用電凝或5％碘酊滅活殘留的膽囊黏膜，生理鹽水、甲硝唑交替沖洗，26例均于小網(wǎng)膜孔放置硅膠負(fù)壓引流管一根，另開(kāi)口引流出體外。

2結(jié)果

26例手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)110 min。最短65 min，平均85 min，術(shù)后腹腔引流60～100ml，3-5 d拔除引流管，切口除脂肪液化1例外均一期愈合。出院前B超復(fù)查均未見(jiàn)膈下、肝下膽囊區(qū)積液。26例均隨訪1～3年，無(wú)不適。18例1年后復(fù)查B超未見(jiàn)“小膽囊”及殘余結(jié)石。

3討論

膽囊切除術(shù)中膽管損傷發(fā)生率為0～2％。約94％的膽管損傷來(lái)自與膽囊切除有關(guān)的手術(shù)。膽囊大部切除術(shù)是一種迫不得已才使用的一種手術(shù)，其適用范圍僅限于：①急性炎癥期囊炎，周?chē)装Y嚴(yán)重，膽囊充血腫大，組織變硬變脆，分離時(shí)極易出血、滲血。②慢性萎縮性膽囊炎，膽囊壁肥厚，膽囊三角區(qū)大量瘢痕性粘連致解剖關(guān)系不清者。急性炎癥期膽囊及膽囊三角區(qū)組織充血水腫、瘢痕粘連，為防止損傷膽總管和右肝管。不得已行膽囊大部切除術(shù)，致殘留過(guò)長(zhǎng)的膽囊管f>1cm)，甚至部分膽囊頸部。因失去膽囊對(duì)膽道壓力的調(diào)節(jié)作用及Oddi括約肌痙攣，致膽總管內(nèi)壓力增高，而使殘留的膽囊管擴(kuò)張膨大形成“小膽囊”。殘余膽囊內(nèi)可遺留有結(jié)石。術(shù)后仍可反復(fù)出現(xiàn)右上腹不適、疼痛等癥狀，可借助影像學(xué)檢查，了解膽囊管殘端情況。B超為首選，但易受腸道氣體和操作者經(jīng)驗(yàn)影響而漏診。IRCP檢查更能較為清楚地顯示。一旦確診并有癥狀者均應(yīng)再次手術(shù)，但如果殘余膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石、炎癥及梗阻存在，長(zhǎng)期觀察下亦無(wú)癥狀，就可不必再次手術(shù)切除。26例患者術(shù)后隨訪至今。均未見(jiàn)有“小膽囊”引發(fā)的腹痛、膽道感染等不良癥狀?；颊邭埩裟懩翌i或較長(zhǎng)膽囊管，但未出現(xiàn)“小膽囊”現(xiàn)象，分析原因考慮，急性炎癥期膽囊。膽囊管組織明顯水腫增厚或成纖維化改變。殘留的膽囊管或膽囊頸部已呈胼胝體樣改變，并與周?chē)M織粘連成整體，縫扎殘端后，已無(wú)殘腔存留，及日后殘端的粘連包裹，使殘余膽囊頸部組織質(zhì)韌堅(jiān)實(shí)，故已不具備“小膽囊”形成的組織基礎(chǔ)。術(shù)中盡可能顯露膽囊管。迫不得已情況下于膽囊頸部切除膽囊，但殘余膽囊頸部黏膜要充分滅活，以去除膽囊炎發(fā)生環(huán)境。另外縫合殘端時(shí)盡可能消除殘腔，有利于增加殘端的抗張力強(qiáng)度，減少“小膽囊”發(fā)生的可能性。

膽囊大部切除術(shù)是對(duì)完整切除膽囊有困難而采用的一種變通方法，該術(shù)式雖然未徹底切除膽囊，殘留較長(zhǎng)的膽囊管甚至部分膽囊頸部，但去除了病灶、結(jié)石及壞死組織，不僅消除了癥狀，而且避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也可避免單純膽囊造瘺給患者帶來(lái)二次手術(shù)痛苦及增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但該術(shù)式不可能達(dá)到規(guī)范膽囊切除術(shù)的效果。術(shù)后有可能出現(xiàn)膽漏、“小膽囊”，甚至殘余膽囊癌變等并發(fā)癥，另外殘留的膽囊黏膜，不一定能完全破壞，如繼續(xù)分泌黏液可致肝下積液感染。故選擇該術(shù)式要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不要為減少膽道損傷的發(fā)生率而任意實(shí)施膽囊大部切除術(shù)。