王濤武

[摘要]目的：探討脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化致門靜脈高壓癥大出血的效果。方法：回顧分析我科2006年3月～2009年6月，行脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)，治療肝硬化致門靜脈高壓癥大出血的30例患者l臨床資料，重點是對手術(shù)前后的肝功能、脾亢癥狀、食管胃底曲張靜脈及術(shù)后并發(fā)癥等評價。結(jié)果：急診手術(shù)死亡1例，上消化道再出血率為6.67％，出現(xiàn)輕中度腹水率為26.67％。術(shù)后2個月肝功能好轉(zhuǎn)28例。1例復(fù)查轉(zhuǎn)肝癌而未檢查肝功能。29例脾亢癥狀消失。胃鏡或鋇餐檢查，食管下段靜脈曲張消失或明顯好轉(zhuǎn)25例，好轉(zhuǎn)3例。結(jié)論：此術(shù)式不僅急癥手術(shù)止血率高，腦病發(fā)生率低，有良好的臨床實用價值，但有些患者術(shù)后并發(fā)癥較多，且處理較棘手，需臨床醫(yī)生有前瞻性洞察能力和有效的處理能力，適度把握手術(shù)病例的選擇。

[關(guān)鍵詞]門靜脈高壓癥大出血；脾切除術(shù)；胃底貴門周圍血管離斷術(shù)

[中圖分類號]R657.3+4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1674-4721(2009)12(b)-024-02

門靜脈高壓癥(PHT)是一組由于門靜脈系統(tǒng)血液動力學(xué)異常和壓力持續(xù)增高而引起的涉及全身多臟器、多系統(tǒng)的綜合征。它是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，它所導(dǎo)致的食管胃底曲張靜脈破裂大出血是PHT患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥。也是死亡的主要原因。在內(nèi)科保守治療無效的情況下，則外科急診手術(shù)治療PHT并發(fā)大出血，不失是一個最有效的手段，其主要目的是搶救生命，控制并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將我科治療門靜脈高壓癥30例患者的有關(guān)情況報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

男性24例，女性6例，年齡47～66歲，平均55.6歲，30例患者均有乙肝病史。最長40年?；颊吒喂δ芊旨墭?biāo)準(zhǔn)按Child評分方法：其中Child A級18例。Child B級7例，Child C級5例。術(shù)前B超或CT顯示肝硬化、脾大，門靜脈寬度均大于1.5cm，最大可達(dá)2.5cm。X線鋇餐檢查或胃鏡檢查確診均有食道和(或)胃底靜脈曲張。血常規(guī)均顯示紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計數(shù)明顯減少。30例患者12例行急診手術(shù)，18例行擇期手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，然后視脾臟腫大的具體數(shù)值而采取不同的切開，進(jìn)腹后，首先游離結(jié)扎脾胃韌帶，緊接著是尋找、辨認(rèn)、游離和結(jié)扎脾動脈。然后尋找并離斷胃短靜脈、胃冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支以及可能存在的異位高位食管支；結(jié)扎離斷胃后靜脈及左膈下靜脈；同時結(jié)扎離斷與上述靜脈伴行的同名動脈；最后切開脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶，結(jié)扎脾蒂，游離并移出脾臟，術(shù)后左膈下置橡皮管引流。

2結(jié)果

本組30例患者12例行急診手術(shù)，18例行擇期手術(shù)，1例急診患者因肝功能衰竭而死亡，上消化道再出血率為6.67％，經(jīng)內(nèi)科積極處理后停止出血，出現(xiàn)輕中度腹水率為26.67％。對癥處理2周后腹腔積液消失，術(shù)后2個月肝功能好轉(zhuǎn)28例，1例復(fù)查轉(zhuǎn)肝癌而未檢查肝功能。全組患者脾亢癥狀消失。胃鏡或鋇餐檢查，食管胃底靜脈曲張消失或明顯好轉(zhuǎn)25例，好轉(zhuǎn)3例。

3討論

門靜脈高壓癥是指門靜脈壓力持續(xù)升高，慢乙肝后肝硬化是該疾病的直接原因，可引起脾大、脾功能亢進(jìn)、腹腔積液、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病等并發(fā)癥。近幾年來，由于多種治療方法的出現(xiàn)對該病的治療進(jìn)入了一個新的發(fā)展時期，特別是介入、內(nèi)鏡的運用，獨辟新徑。不斷看到文獻(xiàn)報道的新成果，但門靜脈高壓癥沒有特殊的逆轉(zhuǎn)治療方法，所有治療都是對癥性質(zhì)，目前外科手術(shù)仍然是治療門靜脈高壓癥的主要手段，特別是門靜脈高壓引起食道下段、胃底靜脈曲張破裂大出血，以搶救生命為主要目的。手術(shù)方式種類繁多，也是問題多多，因各種外科手術(shù)治療的預(yù)后都不令人滿意，給醫(yī)生和患者都帶來極大的困惑。手術(shù)種類主要有分流術(shù)、斷流術(shù)以及它們延伸出的子級治療術(shù)式和肝移植。

傳統(tǒng)分流術(shù)因技術(shù)要求高，術(shù)者要具備血管吻合技術(shù)，不易在基層醫(yī)院開展；同時因分流術(shù)過度降低門靜脈壓力導(dǎo)致肝血灌注的減少，易發(fā)生術(shù)后肝性腦病，最終可能加速患者的疾病進(jìn)程而縮短患者的生命。

斷流術(shù)是20世紀(jì)70年代在分流術(shù)的基層上延伸的一種方法，經(jīng)過幾十年的臨床實踐和研究，已得到了充分的肯定。其主要優(yōu)點是既能確切止血，又能維持肝的血供，有利于肝功能的改善。手術(shù)操作相對簡便，手術(shù)時期選擇較寬，止血效果較好。該術(shù)式適用于肝功能儲備較差的患者，因而胃底賁門周圍血管離斷術(shù)在國內(nèi)已成為治療門靜脈高壓癥的主要術(shù)式。但應(yīng)對急診患者病情做好評估工作，一般狀態(tài)較差、肝功能極差，有明顯黃疸、腹腔積液、凝血機制障礙和肝性腦病時及術(shù)前準(zhǔn)備不充分的，應(yīng)盡量避免行急診手術(shù)。對此。筆者有過深刻教訓(xùn)，是術(shù)前對疾病判斷和估計不準(zhǔn)確，準(zhǔn)備不充分。結(jié)果，導(dǎo)致患者死亡。因此，雖術(shù)式止血率高。腦病發(fā)生率低，操作簡便，手術(shù)條件較寬，易在基層醫(yī)院開展，有良好的臨床實用價值，但有些患者術(shù)后并發(fā)癥較多，且處理較棘手，需臨床醫(yī)生有前瞻性洞察能力和有效的處理能力，適度把握手術(shù)患者的選擇。

肝移植雖已被確認(rèn)為各種終末期肝病的治標(biāo)治本的、革命性的治療方法，但手術(shù)復(fù)雜、技術(shù)含量更高，費用昂貴，供肝短缺，目前和將來很長時間內(nèi)都無法滿足眾多門靜脈高壓癥患者的治療需求，所以對其治療方法僅僅做一些科研。不可能得到普及。