王 勇

摘要: 目的:評價骨-髕韌帶-骨(BPB)重建前交叉韌帶(ACL)的手術(shù)療效。 方法: 20 04~2008年利用自體骨-髕韌帶-骨重建22例ACL損傷。22例患者中,12例合并內(nèi)側(cè)副韌 帶損傷,6例合并內(nèi)側(cè)副韌帶和半月板損傷,1例前后交叉韌帶斷裂伴膝關(guān)節(jié)脫位。結(jié)果:所有患者感覺膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯改善,術(shù)前前抽屜試驗陽性22例,術(shù)后全部陰性。4例行走 時感膝部輕微疼痛,2例屈膝部活動輕受限。結(jié)論:BPB具有抗牽拉能力強、固定牢靠和等長 重建的優(yōu)點,能使重建的韌帶達到骨生物學固定,是重建前交叉韌帶理想的方法。

關(guān)鍵詞:前交叉韌帶重建術(shù);損傷;膝關(guān)節(jié)

中圖分類號: R681.8;R687.2 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1055-02

前交叉韌帶(ACL)損傷是較常見的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,常合并有膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。在有 效的時間內(nèi)及時行韌帶重建可有效改善膝關(guān)節(jié)的功能,防止關(guān)節(jié)軟骨及其他關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的繼發(fā) 性損傷。以往對前交叉韌帶損傷多采用切開重建手術(shù),但是手術(shù)創(chuàng)傷大,易損傷伸膝裝置,導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、活動受限,遠期療效不佳。隨著關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展及技術(shù)的不斷改進,使前 交叉韌帶斷裂的重建手術(shù)成為運動醫(yī)學界目前最成功的金標準手術(shù)之一。關(guān)節(jié)鏡下重建前交 叉韌帶(ACL)與關(guān)節(jié)切開相比具有切口小、操作精細、對關(guān)節(jié)功能干擾小、恢復(fù)快、優(yōu)良率 高等優(yōu)點。髕韌帶、半腱肌肌腱和股薄肌肌腱是最常用的ACL重建材料,根據(jù)髕韌帶的韌性 和 強度與前交叉韌帶相近,2004年6月至2008年4月,本院選用骨-髕韌帶-骨(BPB)重建ACL2 2例,經(jīng)手術(shù)配合效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例中,男16例,女6例;年齡24～49歲,左膝9例,右膝13例。交通事故傷15例,運 動損傷5例,摔傷2例。損傷到手術(shù)時間為7d至半年。在22例患者中,12例合并內(nèi)側(cè)副韌帶 損傷,6例合并內(nèi)側(cè)半月板和側(cè)副韌帶損傷。重建前交叉韌帶的同時,利用半腱肌和半膜肌 肌腱轉(zhuǎn)位動力性修復(fù)側(cè)副韌帶,2例破損嚴重的半月板被切除。

1.2 方法

行膝關(guān)節(jié)鏡檢查,確診膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂,同時檢查并處理合并傷。關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入 路,清理殘存韌帶或纖維粘連組織。取髕骨下緣及脛骨結(jié)節(jié)沿髕骨韌帶做縱行長約6cm切口 ,顯露髕骨、髕腱及脛骨結(jié)節(jié)。按髕腱寬度切取其1/3,并將其止點處髕骨、脛骨結(jié)節(jié)骨塊 鑿下,骨塊長20～25mm,寬10mm,厚7～8 mm,髕骨骨塊厚度不超過其1/3。骨科縫線牽引 能順利通過相應(yīng)標準骨洞?？晌站€內(nèi)翻縫合髕骨韌帶中1/3,制成一兩端骨塊、中間髕骨 韌帶的移植體。屈膝位90度顯露關(guān)節(jié)腔,在原脛骨結(jié)節(jié)向內(nèi)約1～2mm處,用瞄準器定位在 膝 關(guān)節(jié)前交叉韌帶殘端中心偏后內(nèi)約4mm處鉆入2.5mm導(dǎo)針,鉆透脛骨進入髁間窩,套入空心 鉆頭,鉆出脛骨隧道。在股骨髁間窩內(nèi)側(cè)按照左膝1點、右膝11點定位,經(jīng)脛骨骨道制作一 盲端深約3～3.5cm的股骨骨道,清理骨道內(nèi)殘留組織及檢查骨道四壁的完整性。在關(guān)節(jié)鏡 引導(dǎo)下,將近端骨塊經(jīng)脛骨骨道貫穿進入股骨骨道,然后用擠壓螺釘擰入股骨骨道內(nèi)口,固 定骨塊,屈膝90度。關(guān)節(jié)鏡下調(diào)整移植體張力合適后,再經(jīng)脛骨骨道外口擰入螺釘,固定脛 骨骨塊,檢查內(nèi)固定良好,完成手術(shù)。同時行后交叉韌帶修復(fù)2例,半月板切除2例,半月板 縫合4例。術(shù)后4周屈膝20～30度長腿石膏固定,僅進行股四頭肌的等長收縮,術(shù)后5～10 周扶拐行走,部分負重,以CPM輔助鍛煉,逐步恢復(fù)日?；顒?膝關(guān)節(jié)主動屈伸練習,開 始時避免劇烈運動以及負重下蹲,逐步加大活動范圍,直至恢復(fù)正常活動。

2 結(jié)果

22例患者術(shù)后恢復(fù)均較順利,傷口均I期愈合,未發(fā)生感染。術(shù)前前抽屜試驗陽性22例,術(shù) 后全部陰性,4例行走時感膝部輕度疼痛,2例屈膝輕受限。所有患者感覺膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定 性明顯改善。根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能標準評分85～100分,平均90分,效果滿意。攝片檢查 4～8周骨塊在隧道里均骨性愈合。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)損傷ACL的修復(fù)對于材料的要求比較高,現(xiàn)在常用的方法有傳統(tǒng)的筋膜移植、半 腱肌肌腱、股薄肌肌腱、髕韌帶等。據(jù)生物力學測定正常ACL抗伸拉強度約為1800～2200 牛頓,而髕韌帶中1/3 BPB結(jié)構(gòu)10mm的移植物抗伸拉強度約為1936～2977牛頓,14mm寬髕 腱移植物的強度可達ACL的163%,而股薄肌肌腱是49%,半腱肌肌腱是75%[1]。 因此,應(yīng)用修復(fù)ACL的最好替代物是BPB結(jié)構(gòu)。

3.2 術(shù)后康復(fù)鍛煉對關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)尤為重要。如果術(shù)后關(guān)節(jié)功能不能有效恢復(fù),韌帶 再穩(wěn)定可靠也沒有任何意義,手術(shù)不能算成功。應(yīng)該在醫(yī)生的親自指導(dǎo)下系統(tǒng)地進行功能鍛 煉,直到恢復(fù)正常功能。隨著目前韌帶重建固定方法的改進和膝關(guān)節(jié)護具的應(yīng)用,應(yīng)盡量避 免術(shù)后長期的石膏固定。目前國外在ACL修復(fù)或重建后都有一套完整而系統(tǒng)的康復(fù)訓練方案 ,可以借鑒[2]。

3.3 應(yīng)用自體髕腱重建前交叉韌帶與自體其他肌腱相比在穩(wěn)定性上略占優(yōu)勢[3],使患者有更 多的機會恢復(fù)運動功能,而且應(yīng)用自體髕腱重建前交叉韌帶提供的是骨與骨愈合界面,具有 止點愈合快、愈合可靠的優(yōu)點。盡管有較多的膝前癥狀,但這并不全是由于髕股關(guān)節(jié)軟骨損 傷引起,通過術(shù)中的細致操作、術(shù)后肌力練習與積極康復(fù)能有效減少這種癥狀,因此取髕腱 重建前交叉韌帶仍不失為一種有效的方法。

參考文獻:

[1] 榮國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1114.

[2] CANALE S T.Campbells operative orthopedics[M].ninth ed ition. USA Mosby-year book,Inc,1998:1113-1281.

[3] KANG C N,KIM D W,KIM D J.Intra-articular ganglion cysts of t he knee[J].Arthroscopy,1999,15:373-378.

(收稿日期: 2009-08-15)

[責任編輯 高莉麗 鄧德靈]