畢立雄

【摘要】 目的 觀察血液灌流(HP)與血液透析(HD)聯(lián)合治療重癥有機(jī)磷中毒療效。方法 將60例重癥有機(jī)磷中毒患者隨機(jī)分為治療組及對照組，對照組采用常規(guī)綜合治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上輔以HP + HD聯(lián)合治療。結(jié)果 經(jīng)過治療，治療組各項指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療中，在綜合治療的基礎(chǔ)上采用HD+HP可明顯減少阿托品的用量，縮短患者昏迷時間，贏得搶救的時機(jī)，提高搶救成功率，降低死亡率，值得在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 重癥有機(jī)磷中毒；急救；血液灌流；血液透析

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占農(nóng)藥中毒人數(shù)的80%以上^［1］。HP+HD可以清除機(jī)體內(nèi)源性和外源性毒物，目前已經(jīng)成為臨床搶救急性藥物、毒物中毒的首選措施。本院自2003年1月至2008年1月對60例重癥有機(jī)磷中毒患者采取常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以HP + HD聯(lián)合治療，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例均為本院收治的重癥有機(jī)磷中毒患者，男25例，女35例；年齡16~64

歲，平均42.7歲；服毒至就診時間1~5 h；均為口服中毒，農(nóng)藥量50~800 ml不等；血膽堿酯酶45~600 IU；服毒種類：甲胺磷27例，樂果12例，敵敵畏10例，氧化樂果9例，1605農(nóng)藥2例；患者均具有不同程度的昏迷、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等急性重癥有機(jī)磷中毒的特征，入院時均表現(xiàn)為昏迷、呼吸困難、抽搐、血壓偏低、心率> 120 次/ min，瞳孔縮小、面色蒼白；按照隨機(jī)原則，設(shè)治療組30例和對照組30例。兩組患者性別、年齡、農(nóng)藥種類及臨床表現(xiàn)比較經(jīng)檢驗差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療及方法 對照組：患者入院后給予常規(guī)徹底洗胃、清洗污染皮膚、導(dǎo)瀉、靜脈使用氯磷定、阿托品及機(jī)械通氣等內(nèi)科綜合治療，酌情輸注新鮮血液等生命支持治療，視患者病情行氣管插管呼吸機(jī)給氧和心電監(jiān)護(hù)等綜合治療；治療組：在對照組基礎(chǔ)上行HP和HD，取橈動脈和肘正中靜脈穿刺或股靜脈穿刺插管建立血管通路，炭腎在前，透析器在后，用生理鹽水、肝素鹽水(36 mg肝素加500 ml生理鹽水) 各1000 ml沖洗灌流器并完全排氣。肝素首次劑量為1.0~2.0 mg/kg，以后每半小時給予8~10 mg維持，有出血傾向者無肝素治療。用碳酸氫鹽透析液，血流量150~200 ml/min，透析液流量500 ml/min。根據(jù)病情進(jìn)行超濾，超濾開始2000 ml/h，肺水腫情況改善后改為500 ml/h，時間2~3 h，采用廊坊生產(chǎn)的YTS2150型一次性炭腎行血液灌流及F6透析器行血液透析。治療次數(shù)依病情而定。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者的昏迷清醒時間、阿托品化時間，阿托品用量、膽堿酯酶(ChE)恢復(fù)時間(賽得瑞亞ChE試紙比色法，正常值30~80 u，ChE活力>正常值60%為治愈標(biāo)準(zhǔn))、平均住院天數(shù)和死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組患者的昏迷清醒時間、阿托品化時間，阿托品用量、ChE恢復(fù)時間(賽得瑞亞ChE試紙比色法，正常值30~80 u，ChE活力>正常值60%為治愈標(biāo)準(zhǔn))、平均住院天數(shù)、死亡率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05＝，見表1。

3 討論

重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情兇險，有機(jī)磷進(jìn)入體內(nèi)后能迅速與ChE結(jié)合形成磷酰化膽堿酯酶，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可因昏迷、呼吸衰竭及心力衰竭等并發(fā)癥而死亡。搶救過程中需爭取時間，進(jìn)行綜合治療。

血液凈化技術(shù)可有效地將毒物及其代謝產(chǎn)物從血液中清除。HP利用特殊設(shè)計的活性炭或合成樹脂的吸附作用，與蛋白競爭，能讓溶解在血液中的有毒物質(zhì)吸附到活性炭上，從而使這些有毒物質(zhì)從血液中清除掉，對分子量較大、脂溶性較高、在體內(nèi)易與蛋白結(jié)合的藥物或毒物的中毒療效較好。它作為一種成熟的臨床技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于各種藥物、毒物急性中毒的搶救。此外血液灌流還清除有機(jī)磷農(nóng)藥的有機(jī)溶質(zhì)(苯、二甲苯等)，減輕了其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制^［2］。HD治療中毒的機(jī)制是通過透析液中的成分與血液中的小分子物質(zhì)成分以彌散的方式不斷進(jìn)行交換，從而起到清除毒素的作用，同時可以糾正內(nèi)科綜合治療中因大量補(bǔ)液引起的水、電解質(zhì)紊亂，避免了因水、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心律失?；蛩劳?sup>［3］。單純HP不能超濾過多的水分，不能糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，并且容易存在血液凝固而使灌流中斷或療效降低。HD一般對水溶性毒素及蛋白結(jié)合率低的毒素清除作用好，而對脂溶性或蛋白結(jié)合率高的毒素清除率較差。而HD+HP有互補(bǔ)作用，通過吸附和透析作用，既能較好地清除血中各種毒物或藥物，又可以維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，減少多臟器功能衰竭的發(fā)生，降低病死率^［4］。另外，人體組織器官吸收有機(jī)磷農(nóng)藥后產(chǎn)生一種強(qiáng)烈應(yīng)激，從而造成機(jī)體一系列炎癥反應(yīng)。HD+HP串聯(lián)能減輕此種炎癥反應(yīng)，阻斷惡性循環(huán)，降低炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的組織器官損傷^［5］。還可以阻止炭粒進(jìn)入血液中，防止栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療中，在綜合治療的基礎(chǔ)上采用HD+HP可明顯減少阿托品的用量，縮短患者昏迷時間，贏得搶救的時機(jī)，提高搶救成功率，降低死亡率，值得在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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