鄧文頌　

【摘要】 目的 評估鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定+喙鎖韌帶重建術(shù)對治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果。 方法 回顧2001年1月至2007年12月期間肩鎖關(guān)節(jié)脫位的住院患者，其中采用喙鎖螺釘+喙鎖韌帶重建術(shù)治療并且得到隨訪的27例，并隨訪評估療效。 結(jié)果 依據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評定療效,采用該手術(shù)方式并且得到隨訪的27例患者中，25例日?；顒印⒐ぷ骱瓦\動正常，患側(cè)肩關(guān)節(jié)無不適癥狀；2例體力勞動和運動時輕微疼痛。X線片發(fā)現(xiàn)27例肩鎖關(guān)節(jié)均達解剖復(fù)位。 結(jié)論 鎖骨鉤鋼板+喙鎖韌帶重建術(shù)是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的可靠方法，該方法操作簡便，療效確切，有效提供了早期機械穩(wěn)定性及晚期生物性，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肩鎖關(guān)節(jié)脫位；內(nèi)固定；喙鎖韌帶重建

作者單位：512500韶關(guān)市始興縣人民醫(yī)院

鎖骨鉤鋼板已廣泛應(yīng)用于重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，具有療效確切，方法操作簡便,術(shù)后早期可恢復(fù)關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點，但是手術(shù)操作過程中常常因為喙鎖韌帶較短，韌帶修復(fù)困難，故單純予鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定或修復(fù)韌帶流于形式，以致鎖骨鉤鋼板取出后肩鎖關(guān)節(jié)再次出現(xiàn)脫位.我院自2001年1月至2007年12月期間肩鎖關(guān)節(jié)脫位的住院患者，其中部分采用喙鎖螺釘+喙鎖韌帶重建術(shù)治療,取得滿意的效果,現(xiàn)總結(jié)報告以下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位分類均為Ⅲ型，共27例，男18例，女9例，年齡21~53歲，平均35歲。左側(cè)17例，右側(cè)10例，均為單側(cè)。車禍22例，跌傷5例，傷后就診時間均在24 h內(nèi)。其中3例試行手法復(fù)位外固定失敗后手術(shù),其他病例均直接進行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯或全麻，仰臥位,頭偏向健側(cè)，患肩下墊一薄方枕行肩前外側(cè)上部切口，顯露并且探查肩鎖關(guān)節(jié),去除小的碎骨塊、游離的韌帶和關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，如關(guān)節(jié)軟骨盤破壞嚴(yán)重者可將之切除。彎鉗鈍性分離三角肌,顯露喙突,用自體闊筋膜條繞過喙突,從三角肌隧道穿至并環(huán)繞在鎖骨中、外1/3交界處后,修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)，將鎖骨鉤鋼板之鉤端插至肩峰后下方，運用杠桿原理，將鋼板以及鎖骨下壓，確保完全復(fù)位后,常規(guī)安裝鋼板固定于鎖骨，修復(fù)縫合關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶,收緊闊筋膜條并固定在鎖骨上。術(shù)中操作時注意保護鎖骨下血管神經(jīng),鎖骨骨膜避免過度剝離。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染，三角巾懸吊患肢約1周，期間可酌情給予止痛治療，疼痛減輕即被動活動肩關(guān)節(jié)，1周后主動活動，逐漸恢復(fù)日?；顒印?nèi)固定物于術(shù)后6~8個月取出。

2 結(jié)果

本組病例隨訪1~5年,27例患者均已經(jīng)拆除內(nèi)固定物，肩關(guān)節(jié)外形正常,無突出畸形,浮動感消失, 25例日?；顒?、工作和運動正常，患側(cè)肩關(guān)節(jié)無不適癥狀；2例體力勞動和運動時輕微疼痛，復(fù)查X線27例均無肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)。按照Karlsson^［1］術(shù)后療效評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：無痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動自如，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤5 mm；良：

微痛，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5~10 mm;差：疼痛，肩關(guān)節(jié)活動重度

受限，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍有脫位標(biāo)準(zhǔn)評定肩關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn), 本組病例優(yōu)25例,良2例。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)的主要功能是提供鎖骨與肩峰間的滑動及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉(zhuǎn)。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依賴韌帶保持，上下方向的穩(wěn)定依靠喙鎖韌帶，水平方向的穩(wěn)定依靠肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊以及三角肌、斜方肌的腱性纖維。肩鎖骨關(guān)節(jié)脫位十分常見，多見于年輕人的運動創(chuàng)傷。肩鎖關(guān)節(jié)脫位機制有直接暴力與間接暴力所致兩種，以直接暴力多見，肩峰上受到打擊，使肩峰與肩胛骨下沉，結(jié)果使肩鎖關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)破裂，如果暴力過大，將會使附著于鎖骨上的斜方肌和三角肌止點處肌纖維破裂，并延及肩鎖關(guān)節(jié)韌帶與半月軟骨。若過大暴力會使喙鎖喙鎖韌帶亦斷裂。 另有一種間接暴力，于傾跌時肩部與肘部均處于90°屈曲位置，此時肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向后方傳導(dǎo)的暴力可以使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂。

目前，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法較為混亂，骨科醫(yī)生對手術(shù)方法未達成共識，常見的方式如切開復(fù)位與張力帶法固定、單純予鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)、鎖骨-喙突拉力螺釘固定術(shù)。但是常常出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂、螺釘脫出、內(nèi)固定物拆除后再次出現(xiàn)脫位等情況，因此, 在應(yīng)用鎖骨鉤鋼板將脫位整復(fù)的同時，重建喙鎖韌帶對治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位有著重要的意義。鎖骨鉤鋼板依肩鎖關(guān)節(jié)解剖特點設(shè)計，利用自身強度和杠桿原理，有效地對抗胸鎖乳突肌的牽引力量，對肩袖影響小，不干擾肩鎖關(guān)節(jié)并允許肩鎖關(guān)節(jié)微動，避免了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，且操作簡單、固定可靠、可早期進行功能鍛煉，以便其功能得到最大限度的恢復(fù)。而喙鎖韌帶的重建，有效提供遠(yuǎn)期生物穩(wěn)定性。重建喙鎖韌帶的方法很多,包括人工肌腱或闊筋膜移植等，人工肌腱或闊筋膜修復(fù)喙鎖韌帶對局部創(chuàng)傷小,操作簡單,對正常組織破壞少。其中人工肌腱的組織相容性好,抗拉強度高,已被廣泛應(yīng)用于臨床，但是價格較昂貴，不易為筆者基層患者所接受。取自體闊筋膜雖然增加了患者的痛苦,但自體組織以及經(jīng)濟原因，更易被筆者基層患者接受。筆者對使用闊筋膜條的患者隨訪1年以上,均未見肩鎖關(guān)節(jié)有明顯松弛或者脫位現(xiàn)象,考慮其原因在于肩鎖關(guān)節(jié)本身活動度小,在肩鎖關(guān)節(jié)囊及韌帶得到完全修復(fù)后,喙鎖韌帶張力將明顯減小。因此筆者認(rèn)為, 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)+闊筋膜重建喙鎖韌帶應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位這種手術(shù)方式符合肩鎖關(guān)節(jié)的治療要求，有效提供了早期機械性穩(wěn)定及遠(yuǎn)期生物性穩(wěn)定，最大限度地恢復(fù)了肩鎖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)完整以及其功能，并且手術(shù)操作簡單，費用相對低，所以值得基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

［1］ 雷新明.喙鎖韌帶重建術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位.中華外科雜志,1987,25(2)∶70.

［2］ 黃國淳.鎖骨鉤治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位11例.遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，6：476-477.

［3］ Karlsson J，Arnarson H，Sigurionsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Truma Surg，1986，106：8-11.