薛德剛　王紅彥

【摘要】 目的為探討平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)ST段抬高的臨床意義。方法 分析了8例無心肌梗死病史而平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)ST段抬高的靜息心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及冠狀動(dòng)脈（簡稱冠脈）造影檢查結(jié)果。結(jié)果 3 589例行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查者中，有14例無心肌梗死病史而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)心絞痛伴ST段抬高。其中8例患者作了進(jìn)一步檢查，冠脈造影顯示均有程度不等的血管病變，缺血相關(guān)血管的狹窄達(dá)到70%~99%。ST段抬高導(dǎo)聯(lián)與缺血相關(guān)血管有良好對(duì)應(yīng)關(guān)系。結(jié)論 無心肌梗死患者平板運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心電圖ST段抬高是冠脈痙攣或冠脈嚴(yán)重狹窄所致心肌局部嚴(yán)重缺血損傷的標(biāo)志。

【關(guān)鍵詞】 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；ST段抬高；冠狀動(dòng)脈造影

Clinical significance of ST elevation induced by treadmill test

XUE De-gang,WANG Hong-yan.Heart Medicine,Fushun Minning Bureau General Hospital,Liaoning 113008,China

【Abstract】 Objective To discuss the clinical significance of ST elevation induced by treadmill test.Methods Analyze 8cases,results of resting ECG,treadmill test and angiocardiograply,who have noMI history but whose ST elevated induced by treadmill test.Results Among 3 589 cases who have done treadmill test, It cases without MI history have been induced angina by test with ST elevation. 8 cases have examinated by angiocardiography,The results of angiocardiograply have shown the vessels damage, stenosis of ischemic vessels achieved 70%-99%.The ST elevating leads have well corresponding relations. Conclusion Among who have no MI history ,ST elevation induced by treodmill test is a sign of coronary spasm or serious stenosis ,as a result of myocardial regional ischemia.

【Key words】 treadmill test; ST elevation;Coronary angiography

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段抬高發(fā)生率較低，在排除心肌梗死后，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的ST段抬高往往是透壁性心肌缺血，反映存在嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄病變。在本院3 589例行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查的患者中，16例無心肌梗死、心房顫動(dòng)、束支傳導(dǎo)阻滯、室壁肥厚病史的患者在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)ST段抬高，8例進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影檢查。

1 臨床資料

8例進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者均為男性，年齡45~57歲，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)采用美國GEcardiosoft活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)測試系統(tǒng)及改良BRUCE運(yùn)動(dòng)方案。運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后3 min（有異常情況時(shí)適當(dāng)延長）連續(xù)心電監(jiān)測，屏幕上連續(xù)顯示Ⅱ、V₁及V₅，并顯示ST段壓低最明顯的2個(gè)導(dǎo)聯(lián)。運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中每2 min（每級(jí)運(yùn)動(dòng)的第1 min）及運(yùn)動(dòng)后每1 min記錄ECG 1次。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)下列情況時(shí)即終止運(yùn)動(dòng)：①達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)心率的85%，②出現(xiàn)典型心絞痛，③出現(xiàn)缺血性ST段壓低≥0.25 mV，④血壓升高至220/110 mm Hg以上或收縮壓不隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加而增加，⑤出現(xiàn)頭暈、乏力等而不能繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，⑥患者堅(jiān)決要求終止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)J點(diǎn)后0.08 s缺血性ST段壓低≥0.1 mV為陽性（ST段標(biāo)準(zhǔn)）。冠狀動(dòng)脈造影檢查是應(yīng)用Judkin法選擇性多體位左、右冠脈造影，以通用直徑發(fā)評(píng)估右冠、左主干、左前降支、左回旋支及其大分支狹窄程度，將狹窄≥50%定為陽性。8例患者運(yùn)動(dòng)中均出現(xiàn)ST段抬高伴隨不同程度的胸悶、胸痛等癥狀。

2 結(jié)果

在8例行冠脈造影檢查的患者中，除1例為單支病變外，其余均為雙支或三支血管病變。有4例患者冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重病變，缺血相關(guān)動(dòng)脈狹窄達(dá)90%~99%。余4例患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度略輕，為50%~80%左右。

3 討論

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一種簡便、實(shí)用、無創(chuàng)、安全的檢查，已廣泛應(yīng)用于臨床冠心病心肌缺血的診斷和預(yù)后評(píng)估，并成為一項(xiàng)極為重要的指標(biāo)。歷來運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是根據(jù)ST段變化來判斷心肌供血情況，其中平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者最常見的是ST段壓低，而ST段抬高的情況極為少見，但是卻具有非常重要的臨床意義，常提示有嚴(yán)重心肌缺血，運(yùn)動(dòng)后ST段抬高比ST段壓低其心肌缺血的程度更為嚴(yán)重。

運(yùn)動(dòng)中引起的ST段異常抬高通常提示：①透壁性心肌缺血所致ST段抬高，通常是由于運(yùn)動(dòng)引起了嚴(yán)重的局部透壁性缺血所致。亦包括由運(yùn)動(dòng)激發(fā)冠脈主要分支（右冠、左前降支或回旋支）發(fā)生了閉塞痙攣，血管遠(yuǎn)端無充盈引起。冠脈痙攣不僅可以發(fā)生在有嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈，亦可發(fā)生在冠脈造影顯示狹窄程度較輕或完全正常的冠脈。少數(shù)也可因運(yùn)動(dòng)引起大面積的心肌缺血，導(dǎo)致缺血區(qū)心肌收縮無力，而出現(xiàn)類似室壁瘤形成ST段抬高；②節(jié)段性心肌收縮功能障礙所致ST段抬高。此類ST段抬高主要發(fā)生在原有心?；虿±硇訯波患者中，和原先存在的心肌瘢痕或收縮無力而引起的節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)；③單純勞力型心絞痛患者，運(yùn)動(dòng)使正常的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，使病變的血管發(fā)生收縮或張力增高，導(dǎo)致狹窄管腔進(jìn)一步狹窄或幾乎完全閉塞所致 。

本文8例患者均為男性，而且均是勞累性心絞痛發(fā)作，無心肌梗死病史，靜息心電圖無理性Q波出現(xiàn)，故考慮節(jié)段性心肌收縮功能障礙所致ST段抬高的可能性小。在8例行冠脈造影檢查的患者中，除1例為單支病變外，其余均為雙支或三支血管病變。有4例患者冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重病變，缺血相關(guān)動(dòng)脈狹窄達(dá)90%~99%。余4例患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度較輕，為50%~80%。由于病變冠脈內(nèi)徑狹窄，導(dǎo)致其冠脈灌流量明顯減少，在此基礎(chǔ)上劇烈運(yùn)動(dòng)，交感活動(dòng)增加，心率加快，心肌耗氧增強(qiáng)，而灌脈血流量不能隨心肌耗氧增加而相應(yīng)增加，再加上局部血栓素（TXA2）、組胺、5-羥色胺（5-HT）、內(nèi)皮素（ET）等縮血管活性物質(zhì)增多，而一氧化氮（NO）、前列環(huán)素（PGI2）等擴(kuò)血管活性物質(zhì)減少，最終導(dǎo)致冠脈痙攣，發(fā)生透壁性缺血。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果陽性本身就是冠心病的危險(xiǎn)因素，且陽性結(jié)果比吸煙、高血脂、高血壓、高血糖等冠心病的危險(xiǎn)因素發(fā)生心臟病事件的危險(xiǎn)性更高。而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性普遍表現(xiàn)為ST段下降，但這種下降并無定位意義，不能依據(jù)ST段下降發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)來判斷冠脈病變的部位。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)引起ST段抬高較為少見，但有較高的定位意義，常能特異性地預(yù)測ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)部位心肌缺血及相關(guān)冠脈病變。

由此可見，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段抬高是冠脈痙攣或冠脈嚴(yán)重狹窄所致心肌局部嚴(yán)重缺血損傷的標(biāo)志。所以在實(shí)際工作中，如出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段抬高應(yīng)引起高度重視，進(jìn)行及時(shí)、正確的處理和救治，防止急性心肌梗死的發(fā)生。同時(shí)要及早行冠狀動(dòng)脈造影檢查，積極介入治療，減少心臟事件發(fā)生。

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