高　紅

【關(guān)鍵詞】 橈動脈穿刺

血液透析是治療急、慢性腎功能衰竭的有效方法之一，而建立血管通路是血液透析的重要環(huán)節(jié)。血液透析時，患者的血管通路一般選擇動靜脈內(nèi)瘺、直接動靜脈穿刺或深靜脈插管^[1]。動靜脈內(nèi)瘺在臨床上普遍采用，尤其是長期維持性血液透析的患者。但動靜脈內(nèi)瘺需行靜脈內(nèi)瘺術(shù)后至少2周才能夠使用，不適合急診透析，而緊急血液透析的關(guān)鍵是建立臨時性血管通路。直接動、靜脈穿刺進(jìn)行血液透析，其優(yōu)點是操作簡單，不需手術(shù)，費用低，血透后活動自如。另一方面為臨時急需血液透析患者，提供快捷的血液透析，贏取搶救時間。我科動脈穿刺首選橈動脈，它對心臟負(fù)擔(dān)輕，操作簡單，血流量大，可長期反復(fù)使用，不易發(fā)生感染、血栓，且便于壓迫，對患者日常生活影響小而易被患者接受。橈動脈穿刺適合于各個年齡組，橈動脈位于體表暴露部位，因管腔細(xì)小，搏動感較股動脈弱，需要熟悉其準(zhǔn)確的解剖位置，掌握正確的操作方法。現(xiàn)就本院的橈動脈穿刺行血液透析的經(jīng)驗體會報告如下。

1 臨床資料

我院于2006年7月至2006年1月共收治急、慢性腎功能衰竭患者39例行橈動脈直接穿刺血液透析。其中男26例，女13例，年齡最小21歲，最大65歲。采用橈動脈直接穿刺術(shù)行血液透析，39例患者中有2例穿刺失敗，其余37例患者均穿刺成功，血流量在180～240 ml/min，穿刺成功率為95.2%，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 方法

2.1 透析設(shè)備 透析機(jī)為德國費森尤斯4008B，血仿膜透析器，使用碳酸氫鹽透析液。

2.2 透析方法 碳酸氫鹽透析，1～3次/周，4 h/次(誘導(dǎo)透析2~3 h/次)。血管通路采用橈動脈直接穿刺，選擇體表靜脈做回路。

2.3 操作前的用物準(zhǔn)備 治療車上備無菌透析包1個，無菌紗布罐，無菌手套1副，碘伏消毒瓶，內(nèi)裝棉簽的消毒罐1個，膠布，16G穿刺針兩根，止血帶，透析管路1套，透析器1個，配制好的肝素鹽水500 ml及首劑肝素(18 ml鹽水+12 500 U肝素1支)等。

2.4 機(jī)器準(zhǔn)備 打開機(jī)器，機(jī)器自檢，連接透析管路，機(jī)器自檢通過后肝素鹽水常規(guī)沖洗管路。設(shè)置超濾量、透析時間、肝素維持量等參數(shù)。

2.5 心理護(hù)理 急、慢性腎功能衰竭的患者有不同的心理障礙，必須提前做好患者的心理護(hù)理，因此護(hù)士應(yīng)針對各種心理壓力及恐懼做好解釋工作，選擇以解釋性為主的心理護(hù)理方法。對意識清楚的患者應(yīng)進(jìn)行必要的說明，向其講解橈動脈直接穿刺的目的和方法，使患者對治療有所認(rèn)識和了解，消除患者的恐懼心理以取得合作，避免患者精神過度緊張致血管收縮而造成穿刺困難。

2.6 患者體位 患者仰臥位或半臥位，首先選擇血管條件相對好的一肢端，了解血管的走向，再決定穿刺的部位，如果肢端水腫，可用手輕壓局部，使水腫暫時消散，摸清動脈位置，以便穿刺。穿刺針一般選用16號不銹鋼硅化針。

2.7 靜脈穿刺 暴露患者穿刺的上臂，外展放松，鋪無菌治療巾，戴無菌手套，采用碘伏消毒，近心端順血流方向作靜脈穿刺，見回血后膠布固定針柄，常規(guī)遵醫(yī)囑給予肝素首劑。

2.8 橈動脈穿刺 患者腕部伸直，掌心向上，手自然放松，腕底稍墊起，碘伏消毒，穿刺針與皮膚呈15°角在橈動脈搏動最強(qiáng)處前1.5 cm處進(jìn)針，方向為順血流方向，待針斜面刺入皮下后用已消毒的手指觸橈動脈搏動的準(zhǔn)確位置沿動脈走向行刺入動脈，見動脈搏動性回血后膠布固定針柄，用無菌紗布輕壓穿刺點，防止感染、滲血、血腫。引血，連接靜脈，建立體外循環(huán)。

3 體會

3.1 橈動脈在較長一段時間內(nèi)均能觸及波動，走行較靜脈深，要避免以橈動脈搏動最強(qiáng)處進(jìn)針，否則，針尖易碰破動脈壁后造成皮下血腫、搏動感減弱或消失而造成穿刺失敗。根據(jù)患者特點靈活掌握操作方法，進(jìn)針點及穿刺深度，肥胖者前臂寬厚，進(jìn)針深淺要調(diào)整。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止并發(fā)癥的發(fā)生(如動脈內(nèi)膜炎)，不能在皮膚感染處進(jìn)針。

3.3 穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺點再穿刺，若已穿破，應(yīng)立即拔針并加壓止血。避免穿刺針反復(fù)進(jìn)退，否則易引起針眼滲血并損傷動脈內(nèi)膜，還可導(dǎo)致血管痙攣，增加穿刺難度，出現(xiàn)血流量不足或刺破血管發(fā)生血腫等，要求護(hù)士穿刺準(zhǔn)備充分，操作熟練，技術(shù)嫻熟。

3.4 血液透析過程中，要嚴(yán)密觀察穿刺部位，穿刺肢體嚴(yán)格制動，對于神志不清、煩躁不安的中毒患者，應(yīng)用保護(hù)具約束或讓其家屬協(xié)助看護(hù)。密切觀察動脈穿刺部位有無動脈內(nèi)出血及外滲血，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。輕者紗布團(tuán)壓迫止血，動脈內(nèi)出血或動脈外滲血嚴(yán)重者應(yīng)立即拔針，壓迫止血，更換穿刺部位，另外選擇另一肢端動脈進(jìn)行穿刺。對于消瘦、衰竭、皮膚彈性差的患者，使用定點穿刺要慎重，因皮下組織少可引起針眼滲血。

3.5 血流量達(dá)200 ml/min，血液透析的血流量影響著血液透析的效果，一般要求血流量至少在150 ml/min以上，如果達(dá)不到，最常見的因素是穿刺位置不當(dāng)、針尖斜面方向不好或患者本身的血容量不足，及時查找原因，給予調(diào)整。并密切觀察靜脈壓、跨膜壓，必要時定期用生理鹽水沖洗管路，以防透析器、管路出現(xiàn)凝血。

3.6 由于動脈血管壓力高，穿刺孔較大，反復(fù)穿刺易造成血管壁損傷變薄或纖維化、血管壁彈性欠佳，加上腎功能衰竭的患者凝血功能障礙，透析時使用肝素等原因，使血液透析患者動脈穿刺口的止血有一定難度。透析結(jié)束拔針后如果處理不好而發(fā)生血腫將影響到下一次透析穿刺。穿刺針拔出后，將一塊2 cm×3 cm大小的紗布團(tuán)壓在針眼處指壓5～10 min，然后用彈力繃帶加壓包扎，壓迫力量要適度，達(dá)到止血的目的。40 min后，可酌情松解彈力繃帶。有出血傾向、凝血機(jī)制不良的患者，壓迫時間稍延長。如有血腫，24 h內(nèi)冷敷，24 h后熱敷，減輕疼痛，促進(jìn)血腫吸收。對有出血傾向的患者，透析過程中或拔針后局部更易出血或形成血腫，可用魚精蛋白行局部肝素化^[2]。

3.7 接受穿刺的肢體應(yīng)避免活動，防止發(fā)生血腫和滲血。保持穿刺部位清潔干燥，避免冷水浸泡，防止皮膚感染和血管炎發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 馬鴻杰.臨床血液透析學(xué).天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001：70-76.

[2] 張本立，梅長林.透析手冊.上?？茖W(xué)普及出版社，1992：151-152.