陳來生

發(fā)生在耳鼻咽喉的結(jié)核病常常由于部位深，癥狀不典型和客觀認(rèn)識(shí)較少而易被漏診、誤診。減少五官結(jié)核的漏診，誤診率。及時(shí)做出正確診斷，對(duì)控制結(jié)核病的傳播有現(xiàn)實(shí)意義。本文對(duì)2001年5月至2006年5月五官科診斷的48例五官結(jié)核患者進(jìn)行分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例患者中，男36例，女12例，男：女為3：1；年齡17～55歲，平均42歲，其中17～20歲2例，21～30歲4例，31～40歲12例，41～50歲27例，>51歲3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 癥狀 就診時(shí)具有雙耳流膿，聽力明顯減退1例：咽痛，吞咽時(shí)明顯加重30例；聲音嘶啞10例；咳嗽，晚上咳嗽加重25例；咳少量鮮血15例；全部病例都有程度不同的體質(zhì)量減輕，伴有低熱，盜汗者2例。從出現(xiàn)臨床癥狀到就診時(shí)間，短者半月余，長(zhǎng)者達(dá)1年多。

1.2.2 專科檢查及體征 結(jié)核性中耳炎見鼓膜大穿孔，邊緣達(dá)鼓溝，中耳腔見多量肉芽組織，外耳見污濁分泌物；咽部結(jié)核查體見：軟腭見不規(guī)則的鼠咬狀潰瘍，基底見肉芽組織增生，表面被覆污濁分泌物，嚴(yán)重者可導(dǎo)致軟腭缺損；扁桃體蒼白，II度腫大，表面及隱窩口見易試去的污濁分泌物，咽后壁散在慮泡增生，側(cè)索肥厚。喉結(jié)核可見：喉部黏膜較蒼白，杓間區(qū)或一側(cè)聲帶局限性充血，聲帶運(yùn)動(dòng)受限，閉合稍差。會(huì)厭增厚，輕度水腫，邊緣見鼠咬狀潰瘍，基底見肉芽組織增生，梨狀窩見污濁分泌物。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 首診時(shí)全部進(jìn)行血常規(guī)檢查，包括白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；38例進(jìn)行紅細(xì)胞沉降率檢查；20例作痰液找抗酸桿菌涂片，檢查次數(shù)1～3次不等；30例進(jìn)行PPD實(shí)驗(yàn)；10例檢查結(jié)核抗體。

1.4 X線檢查 首診48例均行常規(guī)胸片檢查，1例電測(cè)聽檢查：重度神經(jīng)性耳聾。

1.5 確診依據(jù) 主要的診斷依據(jù)是：1有結(jié)核病接觸史；2有低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰、咳血等結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀；3?？茩z查所見；4痰涂片找抗酸捍菌陽(yáng)性；5紅細(xì)胞沉降率增快，PPD強(qiáng)陽(yáng)性，結(jié)核抗體陽(yáng)性；6胸片：有異常陰影，呈結(jié)核樣改變；7積極抗感染治療1周，癥狀無(wú)改善或稍改善，胸片無(wú)改變，而經(jīng)規(guī)范抗癆2周后，肺部結(jié)核病灶明顯吸收，癥狀明顯改善；8局部活組織或淋巴結(jié)活檢，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)者。

2 結(jié)果

2.1 五官癥狀及體征 本組48例五官結(jié)核中，其中耳部1例(2.08%)，咽部15例(31.25%)，喉部32例(66.67%)。主要癥狀包括：重度耳聾，咽部劇痛，吞咽疼痛，聲嘶，咽部異物感等。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查及輔檢 末梢血WBC>10.0×109/L者20例，占42%痰液涂片查找抗酸桿菌6例，陽(yáng)性率為30%，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性者27例，陽(yáng)性率90%結(jié)核抗體陽(yáng)性7例，陽(yáng)性率70%，ESR增快者34例，陽(yáng)性率為90%，胸片48例均有肺TB(II)或TB(III)，陽(yáng)性率為100%。

2.3 五官結(jié)核的確診 本組48例患者，最后確診結(jié)核性中耳炎1例，咽結(jié)核16例，喉結(jié)核31例。

3 討論

五官結(jié)核是常見的肺外結(jié)核，常繼發(fā)于活動(dòng)性重癥結(jié)核，原發(fā)性者少見^[1]，本組胸片檢查(100%陽(yáng)性率)充分證明這一點(diǎn)。在診療過程中，臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高，是導(dǎo)致漏診、誤診的主要原因。筆者認(rèn)為，在下列情況下，要首先考慮結(jié)核病，凡是病程超過2周；局部不規(guī)則潰瘍，底部見肉芽組織增生，表面被覆污濁分泌物者；進(jìn)性加重的重度神經(jīng)性耳聾，與化膿性中耳炎的表現(xiàn)不相符；單側(cè)局限性的聲帶充血。

本組患者胸片100%陽(yáng)性，PPD試驗(yàn)、ESR陽(yáng)性率達(dá)90%，必須常規(guī)檢查，對(duì)結(jié)核病的診斷有明顯幫助，本組結(jié)核抗體檢測(cè)的陽(yáng)性率為70%，結(jié)核抗體檢測(cè)具有敏感性高，特異性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，在結(jié)核病的診斷及群體普查中有較大的實(shí)用價(jià)值，并可作為結(jié)核病療效觀察的指標(biāo)之一。

痰結(jié)核菌陽(yáng)性是確診結(jié)核的主要依據(jù)，本組痰陽(yáng)性率不高，可能跟痰檢查次數(shù)不夠，取痰標(biāo)本不合格或檢查不認(rèn)真等因素有關(guān)，要多與患者溝通，提高結(jié)核病的診斷水平。

本病以全身系統(tǒng)，規(guī)范的抗癆治療為主。咽結(jié)核可用1%雷封米含嗽，3次/d；喉結(jié)核用雷封米，左氧氟沙星，a-糜蛋白酶超聲霧化吸收，2次/d。局部用藥療程為半個(gè)月，可較快的控制臨床癥狀，提高療效。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 田泉勇.耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006：443-444.