孫麗娟　王大龍　趙海巖　袁曙光

【摘要】 目的 探討MRI對肝門部腫瘤的診斷及術(shù)前評估的價(jià)值。方法 分析68例肝門部腫瘤的MRI表現(xiàn)，與手術(shù)或病理結(jié)果比較。結(jié)果 MRCP對肝門膽管梗阻定位準(zhǔn)確率達(dá)91.2%；MRI三種組合掃描方式對不同類型肝門腫瘤定性診斷準(zhǔn)確率分別為52.9%，72.1%，80.9%，聯(lián)合MRI檢查方法對病變切除性評估準(zhǔn)確率77.8%。結(jié)論 聯(lián)合MRI方法對肝門腫瘤定位、定性診斷及手術(shù)方案制定具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 肝門部腫瘤 ；MRI ；診斷 ；臨床應(yīng)用

The diagnosis and clinical application of MRI in hepatic hilar carcinomar SUN Li-juan，WANG Da-long，YUAN Shu-guang，et al.Department of Magnetic resonance，the City Hospital of Tongliao，Innermongolia 028000，China

【Abstract】 Objective To investigate the value of the MR scanning in the diagnosis and assessment of resectability of hepatic hilar carcinomar.Methods The appearance of MRI in 68 cases were analyzed with the results of pathology or surgery。scanning besides the precontrast MRI，MRCP，dynamic contrast-enhanced MR and 3D DCE-MRA.Results MRCP could confirm the level of bile duct obstruction with accuracy of 91.2% .The accuracy of three kinds of method in qualitative diagnosis was 52.9 %，72.1%，80.9%.the accuracy of MRI in preoperative evaluation was77.8%.Conclusion The combined application of MRI method is significant for diagnosis of locational and qualitative and assessment of resectability of it.

【Key words】 Hepatic hilar Carcinoma ；Magnetic resonance imaging；Diagnosis ；Clinical application

肝門區(qū)腫瘤位于最復(fù)雜的肝門區(qū)，術(shù)前準(zhǔn)確診斷和分期十分重要。本文旨在探討綜合運(yùn)用MR技術(shù)對病變的診斷和評估價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 資料 搜集2005年7月至2008年9月的68例肝門腫瘤患者。其中男36例，女32例，平均47歲。肝細(xì)胞癌(HCC)12例，膽管癌(HC)28例，轉(zhuǎn)移性病變14例，血管瘤10例，腺瘤4例。轉(zhuǎn)移瘤中原發(fā)腫瘤膽囊癌6例，胰腺癌4例，胃癌2例，結(jié)腸癌1例，胃腸道平滑肌肉瘤1例。臨床癥狀主要為進(jìn)行性黃疸。

1.2 方法 均用Siemens sonata 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀檢查，信號采集采用體部線圈，T1WI像(TR118 ms，TE2.47 ms)，T2WI像(TR1000 ms TE93 ms)，MRCP用重T2WI-HASTE脈沖序列，增強(qiáng)掃描及3D DCE-MRA方法：增強(qiáng)前用19G穿刺針建立肘靜脈通道，遠(yuǎn)端與30 ml Gd-DTPA注射器相接，注射對比劑后25、85 s分別進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期掃描，之后于3、5、7、9、12 min作延時(shí)掃描；后15 min追加Gd-DTPA 15-20 ml立即行DCE-MRA。

2 結(jié)果

2.1 MRI檢查示

2.1.1 HCC 12例 均呈長T1長T2信號，假包膜顯示5例；MRCP：肝門膽管受侵閉塞4例；增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈相強(qiáng)化，門脈及延時(shí)期強(qiáng)化消退7例，動(dòng)脈、門脈期信號高于肝3例；MRA示動(dòng)靜脈瘺2例，門靜脈瘤栓3例。

2.2 HC 28例(圖1) 19例為腫塊型，浸潤型6例，腔內(nèi)型3例；腫塊型增強(qiáng)呈靜脈、延時(shí)期強(qiáng)化16例(84.2%)；MRCP均見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，梗阻端表現(xiàn)為錐狀狹窄11例，中斷14例；MRA：門脈局部浸潤9例，閉塞2例。

圖1 3D DCE-MRA

女性，45歲，外生型肝門部膽管癌。3D DCE-MRA示：門靜脈局部受浸

2.3 轉(zhuǎn)移性病變14例 6例呈浸潤型改變，8例為腫塊型壓迫；MRCP：病變區(qū)膽管均見阻塞或狹窄表現(xiàn)；強(qiáng)化方式多與原發(fā)腫瘤強(qiáng)化方式相似；MRA：門脈受推移4例，局部浸潤1例。

2.4 血管瘤10例：均呈稍長T2WI稍長T1WI信號，7例表現(xiàn)為自周邊向心性強(qiáng)化，三期強(qiáng)化不明顯1例；腺瘤4例呈等、稍長T₁稍長T₂WI信號，動(dòng)脈相明顯強(qiáng)化，門脈及延時(shí)期強(qiáng)化消退。門脈受推移6例。

2.5 MRI不同組合掃描方法 (1)平掃+ MRCP；(2)“(1)”+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描；(3)“(2)”+3D DCE-MRA，3種方法的定性診斷準(zhǔn)確率分別為52.9%；72.1%；80.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ²=8.986，P<0.05)。

2.6 術(shù)前評估 本組54例患者行手術(shù)探查，3種組合方法對病變的評估準(zhǔn)確率分別為50%，66.7%，77.8%。

3 討論

目前MRCP已經(jīng)能夠較準(zhǔn)確地評估膽管梗阻水平。Zhou等^[1]比較PTC，ERCP和MRCP精確度后認(rèn)為：MRCP加病變處薄層或增強(qiáng)掃描在確診腫瘤的部位還是性質(zhì)方面均優(yōu)于其他檢查。本組顯示MRCP對梗阻水平定位準(zhǔn)確率達(dá)91.2%，T2WI像對于檢測病變及淋巴結(jié)﹑伴隨的腹水征象敏感性優(yōu)于增強(qiáng)掃描。

本組肝門部HCC誤診率較高，原因是其強(qiáng)化方式與文獻(xiàn)報(bào)道者不同，筆者的體會(huì)是結(jié)合患者癥狀、及腫瘤標(biāo)記物檢查非常重要，HCC中病變動(dòng)脈期及門脈期信號高于肝3例，原因主要是腫瘤為動(dòng)、門脈雙重供血或存在動(dòng)﹑靜脈瘺^[2]。本組肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性病變多來自鄰近器官腫瘤而轉(zhuǎn)移者居多。

本組24例HC術(shù)前評估錯(cuò)誤5例，其原因?yàn)椋篗RCP不易準(zhǔn)確顯示病灶是否浸潤肝管的二級分支，其重建圖像上擴(kuò)張的膽管重疊，二級分支受累顯示欠清；肝門區(qū)膽管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、變異致病變是否累及二級分支的定位出現(xiàn)偏差。本組顯示HCC中肝癌包膜可能是肝門血管受侵的保護(hù)性因素。

3D DCE-MRA是近幾年發(fā)展起來的MRA成像技術(shù)，克服了TOF和PC法的缺點(diǎn)^[3]，如能及時(shí)﹑準(zhǔn)確抓住對比劑在耙血管的首過時(shí)間進(jìn)行采集，在顯示門脈瘤栓及動(dòng)靜脈瘺方面有獨(dú)特的優(yōu)勢，對于血管浸潤方面也具有一定價(jià)值，但對血管的微細(xì)改變顯示欠佳，對腫塊內(nèi)血管分支情況顯示較差。

可見，聯(lián)合應(yīng)用MR檢查技術(shù)對于肝門腫瘤的定位和定性診斷具有重要價(jià)值。作為一種一體化的無創(chuàng)性診斷方法，可以較準(zhǔn)確、多方位顯示病變及其與膽管、血管的關(guān)系，建議預(yù)行肝門病變手術(shù)者均應(yīng)采用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Zhou J，Liang B，Huang S，et al.Comparison of MR chcholangiopancreatography and surgical diagnosis of extrahepatic bile duct carcinoma.Zhonghua Zhong Liu Zazhi，2002，24(1)：87-89.

[2] 李曉娟，劉志蘭，劉鵬飛.MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞癌的診斷價(jià)值.放射學(xué)實(shí)踐，2007，22(1)：47-48.

[3] 張旭升，全海英，鄭曉林，等.三維增強(qiáng)磁共振血管成像在肝臟腫瘤診中的應(yīng)用.中國CT和MRI雜志，2005，3(3)：41-43.