方勝先　郭　盛　夏斌贊　彭文君　陳金華　董少紅

【摘要】 目的 觀察對比持續(xù)靜脈微量注射呋塞米對嚴(yán)重充血性心力衰竭(CHF)患者療效是否優(yōu)于傳統(tǒng)的間斷注射療效。方法 在常規(guī)防重構(gòu)、強(qiáng)心、擴(kuò)血管的基礎(chǔ)上，觀察分析72例NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級患者，分為持續(xù)靜脈微量注射呋塞米組(觀察組)35例和間斷注射呋塞米組(對照組)37例，兩組使用呋塞米劑量大致相同，比較兩組治療前后尿量、血壓波動、血液電解質(zhì)濃度、超聲心動圖心功能指標(biāo)、癥狀緩解時間和水腫消退時間的差別。結(jié)果 觀察組治療后尿量多于對照組，心功能指標(biāo)FS和LVEF改善顯著優(yōu)于對照組，癥狀緩解時間和水腫消退時間短于對照組(P<0.01或0.05)；血壓和血液電解質(zhì)濃度無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 持續(xù)靜脈微量注射呋塞米治療嚴(yán)重CHF，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的間斷靜脈注射法。

【關(guān)鍵詞】 心力衰竭，充血性；呋塞米；持續(xù)靜脈注射，微量泵

The application of furosemide by microinfusion pump continually in severe congestive heart failure FANG Sheng-xian，GUO Sheng，XIA Bin-zan，et al.Cadiology of Longgang Central Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518116，China

【Abstract】 Objective To investigate the effect of furosemide by microinfusion pump in severe congestive heart failure (CHF).Methods Under the anti-remodeling，cardiotonic and vasodilator treatment，seven-two patients with severe CHF (NYHA class III or IV) were assigned into group A (35 cases) and group B (37 cases).The patients in group A were microinfused with furosemide continually everyday，while the ones in group B bolus infused discontinuously with furosemide at same dosage everyday.Electrolyte in blood was measured pretreatment and after treatment，respectively.Blood pressure and urine volume was measured during treatment.Results Urine volume was larger in group A after treatment (P<0.01 or 0.05)，cardiac function FS and LVEF improved in Group A (P<0.05)，the range of fluctuant blood pressure lower than that in group B，whereas electrolyte was no different between the two groups (P>0.05).Symptoms such as edema，chest pressure and dyspnea improved in Group A (P<0.05).Conlusion Furosemide microinfused continurally are better than furosemide only discontinuously bolus injected.

【Key words】 Congestive heart failure；furosemide；Continuous infusion；microinfusion pump

呋塞米是一種高效利尿劑，廣泛用于充血性心力衰竭(CHF)治療，但是反復(fù)使用呋塞米容易產(chǎn)生耐受性，發(fā)生利尿劑抵抗，導(dǎo)致利尿效果下降，臨床上常采取不斷加大劑量來克服這一現(xiàn)象，對于嚴(yán)重CHF患者常常收效甚微，且大劑量常導(dǎo)致多種嚴(yán)重不良反應(yīng)。為了克服這一不利影響，近年來對呋塞米抵抗的機(jī)制進(jìn)行了深入的研究，認(rèn)為持續(xù)靜脈注射呋塞米可克服利尿劑抵抗^[1-3]，減少大劑量應(yīng)用呋塞米的不良反應(yīng)。本文結(jié)合筆者的臨床實(shí)踐，就這一方面進(jìn)行了分析總結(jié)。

1 對象與方法

1.1 對象 選自入院治療NYHA心功能分級Ⅲ~Ⅳ級的CHF患者72例，其中缺血性心臟病34例，高血壓心臟病26例，擴(kuò)張型心肌病4例，肺源性心臟病8例，根據(jù)臨床治療分為持續(xù)靜脈微量注射呋塞米組(觀察組)35例，男22例，女13例，平均(66.25±13.72)歲；間斷注射呋塞米組(對照組)37例，男21例，女16例，平均(65.38±10.56)歲。

1.2 方法 兩組患者均用常規(guī)抗心力衰竭藥物：如無禁忌證，均應(yīng)用硝酸甘油、地高辛，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，有咳嗽不能耐受ACEI者改用血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，低鹽飲食，禁用茶堿、多巴胺、多巴酚丁胺及其他強(qiáng)心利尿劑，暫不用β阻滯劑。每日限制補(bǔ)液量500~750 ml，最多不超過1000 ml，其中鹽水(生理鹽水或5%糖鹽水)不超過250 ml，能進(jìn)食者不補(bǔ)鈉和鉀。兩組患者入院后均計算24 h尿量，同時測量BP、NYHA心功能評估及超聲心動圖(UCG)心功能參數(shù)測定。觀察組先用呋塞米20 mg靜脈注射，后用5%GS 50 ml+呋塞米60 mg以4~6 mg/h速度微量泵靜脈注射。對照組：每次間斷靜脈注射呋塞米20~40 mg。兩組每日使用呋塞米總量大致相等，在60~80 mg之間，均連續(xù)使用3~5 d。計算第1~3天每日24 h尿量，并于治療48 h后分別檢測血壓、血液電解質(zhì)等指標(biāo)，并觀察胸悶氣促、呼吸困難及水腫改善時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 兩組間年齡、血壓、治療前后各參數(shù)比較以及組內(nèi)治療前后自身變化比較均采用配對t檢驗。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，P<0.05為有差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、治療前心功能(NYHA)分級、血壓、水腫程度、血液電解質(zhì)濃度及使用硝酸甘油、地高辛、ACEI或ARB、補(bǔ)液量、補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀量以及呋塞米等藥物用量，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 兩組治療后各參數(shù)比較 治療后觀察組24 h尿量明顯大于對照組，兩組相比具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療48 h后平均血壓波動(△BP)觀察組也明顯小于對照組(P<0.05)(見表1)；血液電解質(zhì)濃度改變觀察組也較對照組平穩(wěn)，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后心功能參數(shù)左室縮短率(FS)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均有改善，其中觀察組心功能改善更為顯著，與對照組顯示統(tǒng)計學(xué)有顯著性(P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組治療后對臨床癥狀影響 心功能改善時間和水腫消退時間等兩組相比具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。心功能改善時間是指心功能(NYHA)從Ⅳ級改善到Ⅲ級，或從Ⅲ級改善到II級的時間。水腫消退時間是指從重度水腫到中度水腫，或從中度水腫到輕度水腫，或從輕度水腫到水腫消失的時間。

2.4 不良反應(yīng) 兩組有6例出現(xiàn)倦怠及精神差等癥狀(觀察組2例，對照組6例)，5例出現(xiàn)納差癥狀(觀察組2例，對照組3例)，有4例發(fā)生低血壓(觀察組2例，對照組2例)，但兩組均未見耳聾等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

水腫是CHF的常見臨床表現(xiàn)，呋塞米可利尿消腫，可減少心臟的前負(fù)荷，是用于治療CHF的常用藥物，但對嚴(yán)重CHF患者，常規(guī)間斷靜脈推注呋塞米臨床療效往往十分有限^[4]，臨床上常采取不斷加大劑量來克服這一現(xiàn)象，對于嚴(yán)重CHF患者常常收效甚微，且反復(fù)使用呋塞米容易產(chǎn)生耐受性，隨著病情進(jìn)展，發(fā)生利尿劑抵抗，導(dǎo)致利尿效果下降，增大劑量也難以克服這種現(xiàn)象，甚至產(chǎn)生水鈉潴留^[5]，且一次性大劑量靜脈注射常導(dǎo)致血容量波動過大和血漿呋塞米峰濃度過高，這種峰-谷效應(yīng)可嚴(yán)重干擾生理平衡，導(dǎo)致低循環(huán)血容量、電解質(zhì)紊亂和耳毒等不良反應(yīng)。因此，對呋塞米的使用方法有必要進(jìn)行探討。臨床上通常采用的間斷靜推呋塞米方法，療效欠佳，可能與呋塞米靜脈注射后有效血濃度維持時間短有關(guān)，絕大部分藥物于2 h內(nèi)被排泄^[4，6]。有人認(rèn)為呋塞米耐受性的發(fā)生似乎與急性容量喪失具有密切的關(guān)系，其原因可能是因為激活了細(xì)胞外液容量保存的腎內(nèi)機(jī)制，因此，呋塞米排出的時間過程及腎臟代償程度決定了腎臟對呋塞米的敏感性^[7]，故而設(shè)想：連續(xù)靜脈滴注呋塞米，可避免間斷注射時出現(xiàn)的峰-谷效應(yīng)，使每小時排尿量相對恒定，這樣更符合正常生理情況，使用更合理^{[1，2，5，8]}。盡管對持續(xù)靜脈滴注呋塞米在藥效學(xué)方面是否優(yōu)于間斷注射仍存在不同的看法^[9]，但很多學(xué)者認(rèn)為持續(xù)靜脈滴注呋塞米治療嚴(yán)重CHF在利尿效果方面明顯優(yōu)于一次性間斷注射^{[6，10-12]}。有報道顯示：間斷使用大量呋塞米無效的CHF患者改用持續(xù)靜脈注射，全部患者均產(chǎn)生了顯著利尿作用，24 h總尿量和尿鈉增加，且明顯減少了耳聾等嚴(yán)重不良反應(yīng)^[10]；在劑量相同條件下，連續(xù)靜脈輸入呋塞米的利尿效果優(yōu)于間斷靜脈注射，尿中Na⁺、K⁺、Cl-的排泄量及12 h和24 h尿量均明顯高于后者^[6，10-12]，這可能與靜脈持續(xù)注射呋塞米可保持血漿濃度及每小時排泄量穩(wěn)定有關(guān)。有觀點(diǎn)認(rèn)為：呋塞米在尿中的排泄率與其利尿效果直接相關(guān)，其利尿作用除與到達(dá)作用部位的藥物絕對量和血藥濃度有關(guān)外，在作用部位的傳送過程起了更為主要的作用^[4]。

本文觀察的結(jié)果顯示：觀察組與對照組比較，24 h尿量顯著增加，明顯高于對照組，且血壓波動幅度減小。兩組治療后血清中電解質(zhì)K⁺、Na⁺、Cl-濃度無顯著差異，但觀察組電解質(zhì)下降顯著低于對照組。觀察組每日尿量顯著大于對照組，而血液中電解質(zhì)濃度無顯著差異，其原因可能是持續(xù)靜脈滴注可保持血漿呋塞米及每小時排泄量穩(wěn)定。因為小劑量呋塞米持續(xù)到達(dá)近曲小管Henles襻，使腎臟和機(jī)體具有緩沖時間產(chǎn)生代償機(jī)制，在原發(fā)性抑制Cl-重吸收，繼發(fā)性抑制Na⁺重吸收相對較少的情況下，發(fā)揮同樣利尿作用的結(jié)果。提示持續(xù)靜脈滴注使腎臟作用部位一直保持平衡有效的血藥濃度，可提高腎臟對呋塞米的敏感性，延緩耐受性的產(chǎn)生，增加利尿效果?；颊咚[明顯減輕，胸悶、氣促等心功能癥狀改善時間和水腫消退時間，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這顯然與觀察組的每小時排泄量穩(wěn)定、利尿量較大，致容量負(fù)荷減少更明顯有關(guān)。兩種方法均能明顯改善CHF患者UCG心功能如FS和LVEF指標(biāo)，但觀察組相應(yīng)指標(biāo)改善更為顯著，與對照組相比有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義，這說明持續(xù)靜脈注射呋塞米在改善心功能方面優(yōu)于間斷性注射。

此外，本文還觀察到：雖然觀察組尿量較對照組要多，但由于對照組在較短的時間內(nèi)利尿迅速而頻繁排尿，而觀察組利尿作用較均勻溫和，在一定時間內(nèi)平均每小時尿量較其少，一般不會致使患者頻繁排尿，影響休息和睡眠而給患者造成不便。

參 考 文 獻(xiàn)

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