田慶鍔　肖碧群　夏姿芳　韓知難　張建芳　田曉敏　田　慧

【摘要】 目的 干預(yù)研究本院剖宮產(chǎn)抗菌藥物應(yīng)用,推動本院合理用藥工作的開展。方法 選取本院2005年8~11月全部剖宮產(chǎn)術(shù)出院病歷共71例，進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，找出臨床圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物存在的主要問題，結(jié)合本院具體情況，制定相關(guān)措施，于2005年12月至2006年12月進(jìn)行干預(yù)，2007年1~12月進(jìn)行隨訪。結(jié)果 限制了頭孢三代的預(yù)防性使用，提高了術(shù)前0.5~2 h給藥率，縮短了抗菌藥物應(yīng)用療程，術(shù)后感染得到了有效控制，同時降低了藥品費(fèi)用。結(jié)論 本研究提高了我院剖宮產(chǎn)合理用藥水平，降低了剖宮產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；抗菌藥物；干預(yù)對照研究

Antibiotics use during perioperative period of the cesarean section:an intervention study

TIAN Qin-e, XIAO Bi-qun, XIA Zi-fang, et al.The Xiangtan Central Hospital Clinical Pharmacy Room,Hunan 411100，China

【Abstract】 Objective To promote the development of rational drug use,the intervention study for rational antibiotics use on perioperative period of hysteromyomectomy was undertaked in our hospital.Methods To Identify the clinical perioperative prophylactic antibiotics main problems,71 cases discharged from hospital medical records in August and November 2005 were selected for carrying out a retrospective investigation and analysis.combined with the specific situation in our hospital,relevant measures of intervention and comparison research were taked in December 2005 to December 2006,Followed up the effect of the intervention in January~December 2007.Results Limits the preventive use of the three generations of cephalosporins,increased preoperative 0.5-2 hours delivery rates,shortened the application of antibacterial drugs treatment of postoperative infection has been effectively controlled,while reducing the cost of medicines.Conclusion In this study,hospital cesarean section increased the level of rational drug use,reducing the section of the medical cost.

【Key words】 Perioperative period; Rational drug use; Intervention

剖宮產(chǎn)預(yù)防性抗生素的應(yīng)用已廣泛用于臨床，為提高本院剖宮產(chǎn)合理施治的水平，降低了剖宮產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，筆者對近幾年剖宮產(chǎn)術(shù)抗菌藥物使用情況進(jìn)行了干預(yù)對照研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源 選取本院2005年8~11月全部剖宮產(chǎn)術(shù)出院病歷共71例，2006年同期74例、2007年同期75例，以上病例均為無其他合并癥的單病種。

1.2 方法 對本院2005年8~11月全部剖宮產(chǎn)術(shù)出院病歷共71例進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，將產(chǎn)婦姓名、年齡、住院號、入出院的時間、體溫、血常規(guī)、破膜情況以及用藥時間、藥名、用法、用量、療程及藥費(fèi)等進(jìn)行逐一記錄（局部用藥、抗結(jié)核用藥及抗真菌用藥不計）。確定易感因素（破膜6 h、產(chǎn)程12 h、宮口開大4 cm、陰道檢查≥2次、手術(shù)時間≥1 h、羊水污染Ⅱ~Ⅲ度、中度妊高征、重度貧血、體質(zhì)量≥75 kg）和術(shù)后感染判斷指標(biāo)（手術(shù)24 h~10 d內(nèi)體溫連續(xù)2 d≥38℃；腹部切口感染裂開需要引流；惡露多、臭；白細(xì)胞計數(shù)持續(xù)升高；泌尿道感染有尿路刺激征，尿常規(guī)有紅、白細(xì)胞或膿細(xì)胞；呼吸道感染有咳嗽、咳痰等）。找出剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物存在的主要問題，參照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］和《湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查標(biāo)準(zhǔn)》,結(jié)合本院具體情況，制定剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方案，于2006年1~12月進(jìn)行干預(yù)，2007年1~12月進(jìn)行隨訪。用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3 干預(yù)措施 采取醫(yī)師、藥師、護(hù)士組成治療小組；宣傳教育、行政命令與監(jiān)督檢查相結(jié)合的方式，確保剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方案順利實(shí)施。

1.3.1 宣傳培訓(xùn) 根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查標(biāo)準(zhǔn)》的要求，2005年11月檢索出大量關(guān)于剖宮產(chǎn)圍術(shù)期術(shù)前0.5~2 h、藥、護(hù)及醫(yī)院質(zhì)控人員學(xué)習(xí)討論，統(tǒng)一認(rèn)識，消除不使用高檔抗生素會承擔(dān)醫(yī)2 h預(yù)防使用非頭孢三、四代抗菌藥物的文獻(xiàn)，組織醫(yī)療風(fēng)險的顧慮。組織醫(yī)護(hù)人員觀看教學(xué)光盤，強(qiáng)化無菌操作技術(shù)和手術(shù)基本功訓(xùn)練。組織抗菌藥物知識摸底競賽，針對考試發(fā)現(xiàn)的問題舉辦學(xué)習(xí)班，主要內(nèi)容有《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查標(biāo)準(zhǔn)》以及我院《抗菌藥物分級管理及臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》；通過醫(yī)院《藥訊》和宣傳欄及時反饋抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)信息。

1.3.2 行政手段 領(lǐng)導(dǎo)的理解、支持與幫助是干預(yù)成功的關(guān)鍵。通過院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)，婦產(chǎn)科與手術(shù)室反復(fù)協(xié)商,按照干預(yù)方案，盡力確保術(shù)前30 min給藥給藥時間無誤。確定由紀(jì)檢、全質(zhì)辦、臨床藥學(xué)室檢查抗菌藥物的使用情況。檢查評分與獎金、個人評優(yōu)掛鉤。

1.3.3 監(jiān)督檢查 確定1名臨床藥學(xué)監(jiān)督員，跟蹤檢查相關(guān)患者抗菌藥物使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時與科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)生交流，并及時修正用藥方案，提高干預(yù)方案依從性。

1.3.4 剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方案

1.3.4.1 抗菌藥物品種選擇 推薦藥物為氨芐西林、阿莫西林、頭孢呋辛等青霉素類、一、二代頭孢菌素類 。也可選針對手術(shù)部位可能污染菌的其他頭孢菌素類如氨曲南,若頭孢菌素類過敏時可選克林霉素,建議不選用三代頭孢菌素、萬古霉素、亞胺培南/西司他丁等。

1.3.4.2 給藥時機(jī) 在術(shù)前0.5~2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3 h，或失血量大(>1 500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h ［1］。手術(shù)時間較短(<2 h)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24 h，必要時延長至48h。

1.3.4.3 給藥劑量、途徑及療程 推薦藥物氨芐西林2 g（濃度不超過30 mg/ml），阿莫西林0.5~1 g，頭孢呋辛0.75~1.5 g術(shù)前1次，術(shù)后同量1次/8 h ×1~2 d，靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)緩慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度［2］。備選藥物氨曲南1 g（濃度不得超過2%，滴注時間30 min），術(shù)前1次，術(shù)后同量1次/8 h×1~2 d，靜脈滴注；克林霉素0.6 g（濃度小于6 mg/ml，緩慢滴注，通常每分鐘不超過20 mg）術(shù)前1次，術(shù)后同量1次/12 h,1~2 d，靜脈滴注。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果 干預(yù)前、中、后病例數(shù)分別71例、74例、75例，平均年齡分別為(25.12±1.48)歲、(25.32±1.56)歲、(25.07±1.15)歲。

2.2 干預(yù)前、中、后抗菌藥物品種選擇 見表 1。

結(jié)果顯示，干預(yù)前、中、后選擇的主要抗菌藥物分別為：三代頭孢占76.056%、二代頭孢 (頭孢呋辛)占55.41%、二代頭孢 (頭孢呋辛)占46.67%。干預(yù)時未使用三代頭孢、干預(yù)后三代頭孢占6.66%。

2.3 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物首次給藥時段，見表2。

結(jié)果表明，干預(yù)前、中、后術(shù)前0.5~2 h時段內(nèi)給藥分別為：12.68%、100%、60%，干預(yù)中、后與干預(yù)前比較P<0.05，干預(yù)前遠(yuǎn)未達(dá)到衛(wèi)生部關(guān)于“接受清潔-污染手術(shù)在手術(shù)前0.5~2 h內(nèi)給藥”的要求，干預(yù)時所有病例均合符要求，干預(yù)后仍有40%未達(dá)到上述規(guī)定。

2.4 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物使用療程表，見表3。

結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用療程干預(yù)前最短為4 d（8.451%），平均為(6.11±2.07)d，干預(yù)中最短為2 d（16.22%），平均為(3.38±0.99)d，干預(yù)后最短為2 d（5.333%），平均為(3.81±0.97)d，干預(yù)中、后平均療程與干預(yù)前比較有顯著性差異（P<0.05），干預(yù)中與干預(yù)后比較差異無顯著性(P>0.05)。

2.5 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率，見表4。

結(jié)果顯示，干預(yù)前術(shù)后感染3例，感染率為4.23%。干預(yù)中、后剖宮產(chǎn)術(shù)后感染得到有效控制，感染率為0。

2.6 干預(yù)前、中、后剖剖宮產(chǎn)圍術(shù)期藥物費(fèi)用，見表5。

結(jié)果顯示，干預(yù)前剖宮產(chǎn)圍術(shù)期總藥費(fèi)中抗菌藥物平均費(fèi)用所占比例高為(60.19±10.02)%，干預(yù)中、后抗菌藥物平均費(fèi)用所占比例明顯下降，分別為(40.12±7.09)%、(42.56±7.67)%。干預(yù)中、后抗菌藥物平均費(fèi)用、總平均藥費(fèi)、總藥費(fèi)中抗菌藥物平均費(fèi)用所占比例與干預(yù)前比較有顯著性差異（P<0.05），干預(yù)中與干預(yù)后比較差異無顯著性(P>0.05)。

3 討論

3.1 一般資料 干預(yù)前、中、后病例數(shù)、平均年齡等差異無顯著性,具有可比性。

3.2 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物品種選擇 剖宮產(chǎn)術(shù)屬于清潔-染手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群,手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染,故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物［1］。

選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮［2］。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定 殺菌劑而非抑菌劑 、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素最符合上述條件。進(jìn)入盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛。但不同地區(qū)和醫(yī)院病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預(yù)防藥物時應(yīng)充分考慮各自的特點(diǎn)。

從見表1可以看出，干預(yù)前預(yù)防用三代頭孢占76.056%，因此限制三代頭孢的使用是執(zhí)行衛(wèi)生部剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防性用藥的關(guān)鍵，而二代頭孢、青霉素類、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、硝基咪唑類等合計為23.944%，可見，有23.944%預(yù)防性用藥不用三代頭孢也是可性的?；谏鲜鼋Y(jié)果，課題組根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，結(jié)合本院實(shí)際確定了推薦藥物、替代藥物和不選用藥物。盡管干預(yù)中、干預(yù)后由于醫(yī)生認(rèn)識的差異、患者及其家屬的干預(yù)、患者經(jīng)濟(jì)的制約個別病例并未完全按照推薦方案選藥，但三代頭孢超檔次預(yù)防性用藥得到了有效控制，干預(yù)時未使用三代頭孢、干預(yù)后回訪三代頭孢使用率僅占6.66%，可見干預(yù)措施是有效的，后續(xù)影響是持續(xù)的。但畢竟仍有6.66%病例使用三代頭孢，因此必須繼續(xù)強(qiáng)化監(jiān)督，鞏固措施。

3.3 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物首次給藥時段 預(yù)防應(yīng)用抗生素給藥的時機(jī)極為關(guān)鍵［2］,應(yīng)在切開皮膚（黏膜）前30 min（麻醉誘導(dǎo)時）開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）。不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。應(yīng)靜脈給藥,30 min內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)緩慢滴入,否則達(dá)不到有效濃度。血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。因此，衛(wèi)生部規(guī)定［2］ “接受清潔-污染手術(shù)在手術(shù)前0.5~2 h內(nèi)給藥”。 干預(yù)前我院就有12.68%的剖宮產(chǎn)在術(shù)前0.5~2 h內(nèi)給藥，可見，協(xié)調(diào)好手術(shù)室的時間按要求給藥是可操作的。干預(yù)時所有病例均合符要求，干預(yù)后有60%達(dá)到上述規(guī)定，可見只要采取切實(shí)可行的措施可以達(dá)到衛(wèi)生部的要求，但同時也應(yīng)看到，干預(yù)后仍有40%不符合要求，其原因除了干預(yù)時檢查評分與獎金、個人評優(yōu)掛鉤等強(qiáng)制性措施取消及手術(shù)科室與手術(shù)室協(xié)調(diào)不夠有關(guān)外，還應(yīng)考慮到其他諸多因素的影響，術(shù)前0.5~2 h內(nèi)給藥臨床實(shí)際操作起來還是有一定困難。

3.4 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物使用療程 接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24 h,必要時延長至48 h ［1］，因此圍術(shù)期抗菌藥物療程長短與用藥是否合理密切相關(guān)。干預(yù)前、中、后均無療程24 h預(yù)防用藥情況出現(xiàn)，但干預(yù)中最短為2 d占16.22%，干預(yù)后最短為2 d占5.333%，與干預(yù)前療程2或3 d為0，≥10 d卻占8.451%有極大的進(jìn)步，而且干預(yù)中、后平均療程與干預(yù)前比較有顯著性差異（P<0.05），干預(yù)中與干預(yù)后比較差異無顯著性(P>0.05)，可見，干預(yù)措施對療程的縮短和趨于合理有明顯促進(jìn)作用，而且在干預(yù)后得以進(jìn)一步鞏固。但連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的,并不能進(jìn)一步降低術(shù)部位感染發(fā)生率［2］，只要臨床上擯棄害怕萬一感染承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，療程長更保險的錯誤思維，改變臨床用藥習(xí)慣，療程有進(jìn)一步縮短的空間，可達(dá)到規(guī)定的要求。

3.5 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率 表4結(jié)果顯示，干預(yù)前術(shù)后感染3例，感染率為4.23%，說明圍術(shù)期預(yù)防性使用三代頭孢并不能完全避免剖宮產(chǎn)術(shù)后感染，剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的預(yù)防尚有其他非藥物措施，須采取綜合措施預(yù)防［2］，包括盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于患者的機(jī)會；做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使患者處于最佳狀態(tài),如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等；嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血；切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切；局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌等。通過限制頭孢三代預(yù)防用藥，強(qiáng)化無菌操作技術(shù)和手術(shù)基本功訓(xùn)練等干預(yù)，干預(yù)中、后剖宮產(chǎn)術(shù)后感染得到有效控制，感染率為零進(jìn)一步證明剖宮產(chǎn)術(shù)后感染須采取綜合措施預(yù)防。

3.6 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)圍術(shù)期藥物費(fèi)用 從表1~表5統(tǒng)計結(jié)果可以看出，剖宮產(chǎn)圍術(shù)期總藥費(fèi)高主要與圍術(shù)期抗菌藥物超檔次、給藥時機(jī)不當(dāng)、超療程、個別術(shù)后感染有關(guān)，而且干預(yù)前剖宮產(chǎn)圍術(shù)期總藥費(fèi)中抗菌藥物平均費(fèi)用所占比例高，超過60%?？梢?，只要有效控制上述相關(guān)因素，降低抗菌藥物平均費(fèi)用所占比例，剖宮產(chǎn)圍術(shù)期總藥費(fèi)就有下降空間。課題組通過限制頭孢三代的使用，合理給藥時機(jī)，縮短療程，從而降低了剖宮產(chǎn)圍術(shù)期總藥費(fèi)和抗菌藥物平均費(fèi)用所占比例。干預(yù)中、后抗菌藥物平均費(fèi)用、總平均藥費(fèi)、總藥費(fèi)中抗菌藥物平均費(fèi)用所占比例與干預(yù)前比較有顯著性差異（P<0.05），干預(yù)中與干預(yù)后比較差異無顯著性(P>0.05)。可見規(guī)范剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，對剖宮產(chǎn)圍術(shù)期藥物費(fèi)用控制致關(guān)重要。

4 結(jié)論

采取干預(yù)措施，限制本院剖宮產(chǎn)圍術(shù)期頭孢三代的使用，選擇合適的品種，把握前0.5~2 h內(nèi)給藥時機(jī)，控制療程，提高了本院剖宮產(chǎn)合理用藥水平，降低了剖宮產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.中國臨床藥學(xué)雜志,2005,14(2):1-6.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南.中華外科雜志,2006,44(23):1595-1596.