郝義彬

摘 要：通過(guò)對(duì)過(guò)去醫(yī)改不成功的反思，明確新醫(yī)改的公益化方向。在衛(wèi)生資源配置上，是政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)，是一個(gè)爭(zhēng)論頗為激烈的話(huà)題。筆者認(rèn)為，在醫(yī)改路徑上，政府應(yīng)該占據(jù)主導(dǎo)地位，同時(shí)也應(yīng)該充分利用市場(chǎng)機(jī)制。

關(guān)鍵詞：公益化 醫(yī)改 改革路徑

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)極為復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革從1985年開(kāi)始至今，已經(jīng)走了二十余載的風(fēng)雨改革路，但2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心《對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議》中稱(chēng)：“目前中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。

從2005年起始，經(jīng)過(guò)2年多的全社會(huì)范圍的反思和討論，如何制定一系列制度與政策成為2007年的爭(zhēng)論焦點(diǎn)。2006年9月，由發(fā)改委、衛(wèi)生部牽頭的14個(gè)（現(xiàn)已增至16個(gè)）部委組織的“醫(yī)改協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組”成立，著手設(shè)計(jì)新的醫(yī)改方案。近一年多來(lái)，醫(yī)改備選方案從最初的6套增至10套，標(biāo)志著醫(yī)改進(jìn)入決策討論期。

一、 改革的公益化方向

（一） 醫(yī)療衛(wèi)生公益性缺失分析

在矛盾叢生的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，公益性不足一直被視為是多種問(wèn)題的根源之一。“過(guò)去的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是‘給政策不給錢(qián)，結(jié)果把公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)趕上了市場(chǎng)，把盈利驅(qū)動(dòng)逼了出來(lái)，最終導(dǎo)致看病難、看病貴?！闭度雵?yán)重不足，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要依靠以藥補(bǔ)醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)維持運(yùn)行，導(dǎo)致醫(yī)院趨利行為增多。從而導(dǎo)致公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)看似“公益”，實(shí)則“盈利”。許多醫(yī)院實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”，下?lián)苋蝿?wù)到各科室，醫(yī)生普遍開(kāi)大處方，普通一個(gè)小感冒不花幾百元下不來(lái)，甚至還出現(xiàn)了“天價(jià)”醫(yī)藥費(fèi)的個(gè)案。因此，面對(duì)醫(yī)改困局，回歸“公益性”成為破題之選。

（二） 新醫(yī)改的公益化方向

盡管眾所期盼的醫(yī)改最終方案至今“千呼萬(wàn)喚未出來(lái)”，但在溫家寶總理所作的《政府工作報(bào)告》中，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本目標(biāo)被明確為：堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)改公益性質(zhì)漸明晰。

2008年醫(yī)改新方案同樣強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)回歸公益性。2008年兩會(huì)上，衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺、副部長(zhǎng)高強(qiáng)多次強(qiáng)調(diào)，“醫(yī)改的核心是要體現(xiàn)公益性?！敝袊?guó)青年報(bào)社民調(diào)中心聯(lián)合新浪網(wǎng)對(duì)3718名公眾進(jìn)行的調(diào)查表明，絕大多數(shù)人（94.9%）贊成公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)回歸公益性，看來(lái)這的確是一個(gè)順應(yīng)民意之舉。從民調(diào)高達(dá)94.9%的贊成率來(lái)看，大方向是真找對(duì)了，但在“公益性”的具體落實(shí)上分歧還不小。

二、 改革路徑之爭(zhēng)-政府和市場(chǎng)角色的確定

無(wú)論從經(jīng)濟(jì)學(xué)原理還是從公共政策出發(fā)，醫(yī)改核心話(huà)題繞不開(kāi)“市場(chǎng)和政府”的關(guān)系，因?yàn)樗P(guān)系到衛(wèi)生資源如何配置的問(wèn)題。關(guān)于醫(yī)療服務(wù)政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)，醫(yī)療界和經(jīng)濟(jì)學(xué)界之間一直爭(zhēng)論激烈。各方觀點(diǎn)被輿論不斷地劃分為“政府主導(dǎo)派”與“市場(chǎng)主導(dǎo)派”。盡管學(xué)者們都不贊同這種劃分，但公眾仍和清晰地看到?！罢伞睂?duì)市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療領(lǐng)域嚴(yán)重失靈的擔(dān)憂(yōu)，而反對(duì)者卻擔(dān)心“政府主導(dǎo)”下的是否有效率與競(jìng)爭(zhēng)公平。

“病有所醫(yī)”是13億中國(guó)民眾的殷切棋盤(pán)，也是責(zé)任政府不懈努力的目標(biāo)。然而，受制于體制、經(jīng)費(fèi)等深層次的問(wèn)題，醫(yī)改的步伐仍顯沉重。20年前，衛(wèi)生部高層提出的“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，被認(rèn)為是中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)化的信號(hào)之一。但是，今天的中國(guó)醫(yī)改卻被公認(rèn)“陷入怪圈”——市場(chǎng)化沒(méi)有帶來(lái)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，卻導(dǎo)致了公眾看病難和看病貴。

三、 結(jié)論

據(jù)前文所述，我認(rèn)為政府責(zé)任主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

首先，加大政府投入。一直以來(lái)，國(guó)家財(cái)政投入不足。衛(wèi)生部副部長(zhǎng)高強(qiáng)曾向媒體透露，上世紀(jì)八九十年代，衛(wèi)生支出曾占政府總支出的6%，而到2002年，這個(gè)數(shù)字已經(jīng)下降到4%。這使群眾承受了更多的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1990~2004年，我國(guó)綜合醫(yī)院門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用以每年18%的速度增長(zhǎng)，大大超出了居民可支配收入的增長(zhǎng)速度。在我國(guó)目前的衛(wèi)生總費(fèi)用中，大約有60%靠居民自費(fèi)，25%靠集體負(fù)擔(dān)，政府投入僅占15%。醫(yī)療保障覆蓋面小，我國(guó)僅有48.8%的城市人口、29.9%的農(nóng)村人口得到醫(yī)療保障，且都是低水平的。因此，政府應(yīng)加大對(duì)醫(yī)保的投入，增加醫(yī)療費(fèi)用國(guó)家承擔(dān)的部分，減輕老百姓看病自費(fèi)承擔(dān)的比例，這樣才能極大地緩解“看病貴”的問(wèn)題。

針對(duì)‘看病難，政府應(yīng)該會(huì)采取兩大措施：“一是政府加大投入實(shí)行財(cái)政向醫(yī)療的大‘輸血，二是完善城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，布好‘農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)和‘社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這兩張‘網(wǎng)。這兩大措施，應(yīng)該可以在一定程度上解決百姓看病難問(wèn)題?！薄皯?yīng)該說(shuō)，隨著城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)體系的逐步建立和完善，看病難的問(wèn)題正在逐步得到緩解。改革要實(shí)現(xiàn)的是，下一步如何擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的普及和強(qiáng)化基層衛(wèi)生資源解決農(nóng)民就近看病問(wèn)題。向建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總目標(biāo)邁進(jìn)。

其次，郭建新的醫(yī)療體制。期待新醫(yī)療方案能有助于醫(yī)生的道德培養(yǎng)和醫(yī)術(shù)的提高;期待在新的醫(yī)療體制中，能通過(guò)某種機(jī)制，使醫(yī)生只需要考慮如何向患者提供最優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，其收入,待遇等問(wèn)題可以隨著他的醫(yī)術(shù)和服務(wù)質(zhì)量的提高而自動(dòng)得到解決；并從根本上改變目前緊張的醫(yī)患關(guān)系。因?yàn)獒t(yī)改需要一個(gè)和諧的社會(huì)環(huán)境，而一個(gè)寬松和諧的醫(yī)患關(guān)系環(huán)境，是推進(jìn)醫(yī)改的前提要件。

此外，還要加強(qiáng)政府監(jiān)管和處罰力度，努力防范違規(guī)行為的發(fā)生，確保制度的有效執(zhí)行。

政府雖要發(fā)揮主導(dǎo)作用，但要充分利用市場(chǎng)機(jī)制。政府和市場(chǎng)各有各地角色，針對(duì)不同的領(lǐng)域或領(lǐng)域，按照區(qū)別性質(zhì)，立足現(xiàn)實(shí)，科學(xué)治理，政府作用和市場(chǎng)作用合理搭配的思路來(lái)制定相關(guān)政策人，國(guó)外醫(yī)療模式也是這樣的 。一共過(guò)衛(wèi)生為例，即使在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的國(guó)家也是政府為主，也沒(méi)有交由市場(chǎng)。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，沒(méi)有哪一個(gè)國(guó)家是單獨(dú)的國(guó)有體制。藥品也沒(méi)有哪一個(gè)國(guó)家是國(guó)有的，醫(yī)療保障沒(méi)有不是混合體系的，只是混合的比例不同。

參考文獻(xiàn)：

【1】 王俊秀.9成公眾贊成醫(yī)改回歸公益性，方向確定后怎么走.中國(guó)青年報(bào)【n】2008.1

【2】 孫英蘭.來(lái)自醫(yī)院的醫(yī)改“活動(dòng)”【j】.瞭望，2008（1）