孫洪濤　楊　焱　趙　明

【摘要】 目的 通過容量負(fù)荷試驗(yàn)評價瑞替普酶對急性心肌梗死(AMI)患者溶栓前后心臟功能的影響。方法 選擇18例急性前壁及廣泛前壁AMI患者進(jìn)行瑞替普酶溶栓,溶栓前后24 h內(nèi)行漂浮導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測,進(jìn)行溶栓前后的比較。結(jié)果 與溶栓前比較瑞替普酶溶栓后6 h心功能出現(xiàn)明顯改善,平均肺動脈壓、肺嵌壓明顯下降(P<0.01),心臟指數(shù)明顯升高(P<0.01)。結(jié)論 應(yīng)用瑞替普酶溶栓可明顯改善急性心肌梗死(AMI)患者的心功能。

【關(guān)鍵詞】 瑞替普酶；心肌梗死；溶栓治療；心臟功能試驗(yàn)お

Effect of reteplase thrombolytic therapy on cardiac function in patients with AMI

SUN Hong-tao，YANG Yan，ZHAO Ming.

【Abstract】 Objective To assess the effect of thereteplase thrombolytic therapy on cardiac function in patients with AMI.Methods Hemodynamic monitoring were performed immediately at the time of hospital admission and 24 hours after the reteplase thrombolytic treatment on eighteen patients with anterior wall AMI.Results At 6 hours after the reteplase thrombolytic therapy MPAP and PCWP were lower than that in pretreatmet (P<0.01); CI were higher than pretreatment (P<0.01). Conclusion The deta shows the reteplase thrombolytic therapy significantly improves cardiac function.

【Key words】Reteplase；Myocardial infarction；Cardiac function；Thrombolytic therapy

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI) 是在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)斑塊破裂，血小板激活，血管痙攣，導(dǎo)致冠狀動脈血栓形成，心肌壞死。AMI繼發(fā)心肌重構(gòu)，心功能下降，心力衰竭，患者的住院率、病殘率和病死率都很高。AMI后左室功能不全是心臟性死亡最強(qiáng)的預(yù)測因子，對患者的臨床治療效果及判斷預(yù)后有著十分重要的意義^[1]。瑞替普酶(Reteplase)是重組組織型纖溶酶原激活劑(alteplase,rt-PA)的變異體屬第三代溶栓藥物，血漿半衰期較rt-PA長，可以方便地給藥。對于瑞替普酶溶栓后對AMI患者心功能的影響方面報道不多，本研究對入我科治療的18例急性前壁及廣泛前壁心肌梗死患者應(yīng)用瑞替普酶靜脈溶栓，溶栓前后24 h內(nèi)行漂浮導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測,進(jìn)行溶栓前后的心功能比較。

1 對象與方法

1.1 病入選條件 ①胸痛持續(xù)≥30 min，心電圖ST段在2個或2個以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mV ，或在相鄰2個或2個以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2 mV；②年齡75歲左右，性別不限;③發(fā)病時間在6 h以內(nèi)，若患者來院時已發(fā)病6~12 h，心電圖ST段抬高仍然明顯，伴或不伴嚴(yán)重胸痛者仍可入選;④無溶栓禁忌證，患者家屬同意并簽字。

1.2 一般資料 本研究入選病例均為我科2008年2月至2008年7月收治的急性前壁及廣泛前壁AMI患者男14例，女4例，年齡33~68歲，平均（56±11）歲。入選患者均完成試驗(yàn)，無中途退出試驗(yàn)者。

1.3 藥品來源及給藥方法 注射用瑞替普酶(商品名:派通欣)由愛德藥業(yè)(北京)有限公司提供。瑞替普酶10×10 IU靜脈注射(靜脈注射時間不短于2 min);30 min后重復(fù)上述劑量1次。

1.4 試驗(yàn)方法 患者入院后行心電監(jiān)護(hù),記錄病史及體征,做ECG及心肌酶學(xué)檢查,行血流動力學(xué)監(jiān)測:經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈中間途徑,將F7Swan-Ganz導(dǎo)管插入肺動脈,測量平均肺動脈壓(MPAP)、肺嵌壓(PCWP),用熱稀釋法測心排血量(CO),計(jì)算心臟指數(shù)(CI),并以此作為基礎(chǔ)值,然后于10 min內(nèi)向右心房注射低分子右旋糖酐100 ml,于注射后即刻測量上述各參數(shù),各參數(shù)重復(fù)測定3次,取其平均值。每2 h測基礎(chǔ)值1次。

1.5 血流動力學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn) 心功能正常:無肺淤血表現(xiàn)(呼吸困難、肺部濕性啰音),舒張及收縮功能指標(biāo)均正常,即PCWP<2.0 kPa,CI≥2.2。收縮功能障礙(SHF):有肺淤血表現(xiàn),PCWP≥2.0 kPa, CI<2.2。舒張功能障礙(DHF):有肺淤血表現(xiàn),PCWP≥2.0 kPa,CI≥2.2。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量數(shù)據(jù)以x±s表示,按方差分析行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用秩和檢驗(yàn)，以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1，2可見溶栓前73.7%的患者存在明顯血流動力學(xué)障礙，而溶栓后6、12、18、24 h心功能出現(xiàn)明顯改善, 血流動力學(xué)障礙患者降為5%，4%，2%，2%，MRAP與溶栓前比較（1.36±0.29）∶（0.96±0.33 ）kPa、PCWP與溶栓前比較（2.57±0.31）∶（2.69±0.38）kPa明顯下降(P<0.01),CI（2.47±0.5）∶(2.38±0.57)明顯上升(**狿<0.01) 。

3 討論

瑞替普酶是一種新的、重組的非糖基化纖溶酶原激活物。它與野生型的重組織型纖溶酶原激活劑相比，缺乏表皮生長因子、Kringle功能區(qū)和指狀突起，屬單鏈蛋白質(zhì)，半衰期約15 min，可采用靜脈注射方式給藥，應(yīng)用比較方便，尤適合于院前溶栓^[2]。

AMI后或多或少都會出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙,其障礙程度與梗死范圍大小呈正相關(guān),臨床和實(shí)驗(yàn)觀察資料證實(shí)AMI后心功能可以得到一定程度的恢復(fù),左室功能已成為評價溶栓藥物療效的首選觀察終點(diǎn)及判定AMI預(yù)后的重要指標(biāo)^[3]。AMI溶栓治療后早期心功能的改善狀況報道甚少,且觀點(diǎn)不盡一致。1985年Rentrop報道,AMI在6 h內(nèi)溶栓者,溶栓成功的再灌注者可獲得即刻的射血分?jǐn)?shù)改善。Mathey認(rèn)為即使溶栓后,左室收縮功能在數(shù)小時內(nèi)不會有明顯改善,人類AMI后再灌注治療左室功能恢復(fù)延遲≥3 d,系心肌頓抑所為^[4]。本研究用Swan-Ganz導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測瑞替普酶溶栓前后24 h內(nèi)的AMI患者心臟功能動態(tài)演變過程, 研究結(jié)果表明前壁及廣泛前壁AMI患者應(yīng)用瑞替普酶溶栓再通成功再灌者,溶栓再通后6 h心功能出現(xiàn)明顯改善。Florence等^[5]指出:成功的再灌注可使左室功能恢復(fù)延遲被縮短,能縮短頓抑的時間或部分逆轉(zhuǎn)頓抑,即在心肌頓抑期也可改善左室功能,加速心室功能的恢復(fù),特別是促使梗死周邊區(qū)域功能的恢復(fù)。再灌注可使相關(guān)動脈開放,挽救瀕死心肌,限制梗死面積;再灌注還可引起心肌充血、水腫,增加心肌的僵硬度,阻止細(xì)胞之間側(cè)-側(cè)滑動和牽拉,使左室功能改善^[6]。部分患者在AMI前的不穩(wěn)定型心絞痛階段服用β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等,也可能預(yù)防了AMI階段再灌注后的心肌頓抑^[7]。這些都可能是AM瑞替普酶溶栓患者再灌注后24 h內(nèi)出現(xiàn)心臟功能改善的原因。

總之，瑞替普酶具有應(yīng)用方便，無抗原性及過敏反應(yīng)，并且可以使溶栓再通后的心功能得到明顯的改善，可以預(yù)見瑞替普酶具有廣闊的應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)

［1］ BodeC, SmallingRW，BergG，et al.Randomized comparision of coronary thrombolysis aehieved with doublebolus (recombinant plasminogen activator) in patients with acute Myocardial infarction.Circulation，1996，94:891-898.

［2］ 瑞替普酶(派通欣)三期臨床試驗(yàn)協(xié)作組. 注射用瑞替普酶(派通欣)治療急性心肌梗死有效性及安全性臨床研究,中國心血管病研究雜志，2004,(2)3:171-174.

［3］ 張彥周,劉東亮.心肌梗死后心室重塑的防治.心血管病學(xué)進(jìn)展,2000,21(4):217-220.

［4］ White H D. Thrombolytic therapy for patients with myocardial infarction presenting after six hours. Lancent，1992, 340(25):221-227.

［5］ 祝家慶,王建新,王育本,等.容量負(fù)荷試驗(yàn)對老年冠心病心力衰竭患者心功能評價及預(yù)后判斷的意義.臨床心血管病雜志, 1994,10(2):89-90.

［6］ Marino P, Destro G, Barlieri E, et al. Reperfusion of the infarct related coronary artery limits left ventricular:Expansion beyond myocardial salvage. Am Heart J, 1992,123(5):1157-1165.

［7］ Hu K, Gaudron P, Erti G. Long-term effects of beta-a-drenergic blocking agent treatment on hemodynatnic func-tion and left ventricular remodeling in rats with experimental myocardial infarction: Importance of titning of treatment and infarct size. J Am Coll Cardiol, 1998, 31(3):692-700.