劉家學(xué)

【摘要】 目的 應(yīng)用彩超探討妊娠晚期臍帶繞頸對(duì)胎兒臍動(dòng)靜脈血流參數(shù)的影響及其臨床意義。方法 回顧性分析孕齡36～40周伴臍帶繞頸的孕婦280例,測(cè)定UA-S/D值、UA-RI值,按UA-S/D＜2．5、UA-RI＜0．70；UA-S/D 2．5～3．0、UA-RI 0．70～0．80；UA-S/D＞3．0、UA-RI＞0．80分三組分別分析。并對(duì)臍靜脈血流速度進(jìn)行測(cè)定觀察。結(jié)果 隨著UA-S/D值、UA-RI值增大,羊水污染及新生兒窒息的發(fā)生率呈同步上升,組間比較差異均有顯著性,P<0．05。結(jié)論 應(yīng)用CDFI檢測(cè)胎兒臍帶繞頸不僅診斷準(zhǔn)確率高,而且可以測(cè)定臍動(dòng)靜脈血流參數(shù)，對(duì)臨床掌握剖宮產(chǎn)指征具有重要的意義。

【關(guān)鍵詞】臍帶繞頸；彩色多普勒血流顯像；臨床價(jià)值

お

Colored doppler determines the umbilical cord to circle in the neck the navel to move the vein blood stream parameter clinical value

LIU Jia-xue． Linyi Coal Hot Spring Sanatorium ，Shandong Province 276032,China

【Abstract】 Objective The application color ultra discussion pregnancy later period umbilical cord circles the neck to move the vein blood stream parameter to the embryo navel the influence and the clinical significance. Methods The review analysis is pregnant the age 36~40 weeks partner umbilical cord to circle the neck the pregnant woman 280 examples, determines the UA-S/D value, the UA-RI value, according to UA-S/D<2．5, UA-RI<0．70; UA-S/D 2．5~3．0, UA-RI 0．70~0．80; UA-S/D>3．0, UA-RI>0．80 divide three groups to analyze separately． And carried on the determination to the umbilical vein blood stream speed to observe. Results Along with the UA-S/D value, the UA-RI value increase, the amniotic fluid pollution and the newborn suffocate the formation rate assumes the synchronized rise, the group the comparison difference has the significance, P<0．05. Conclusion Examines the embryo umbilical cord using CDFI to circle the neck not only to diagnose the rate of accuracy to be high, moreover may determine the navel to move the vein blood stream parameter, to clinical grasps the c-section to refer to drafts has the vital significance.

【Key words】The umbilical cord circles the neck; Colored doppler blood stream developing; Clinical value

臍帶繞頸是一種常見的產(chǎn)科疾病，是造成胎兒宮內(nèi)窘迫的主要原因,嚴(yán)重時(shí)可引起胎兒窒息或圍產(chǎn)兒死亡,與臍帶過長(zhǎng)、胎動(dòng)頻繁、胎位變化有關(guān)，約占分娩總數(shù)的20%～25%,往往在孕產(chǎn)前常無臨床表現(xiàn),無法判斷有無臍帶繞頸。而彩色多普勒血流顯像(CDFI)能及時(shí)準(zhǔn)確地提示胎兒臍帶繞頸的周數(shù)、臍帶纏繞的松緊程度及根據(jù)檢測(cè)臍動(dòng)脈S/D值、RI值、UV速度,為臨床預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫提供了可靠的診斷方法。本文筆者觀察妊娠晚期臍帶繞頸280例，并將上述各參數(shù)測(cè)值與產(chǎn)時(shí)羊水性狀、Apgar評(píng)分（阿氏評(píng)分）進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 280例孕婦均為單胎、晚期妊娠，年齡23～38歲，平均29歲，孕周36～40周。初產(chǎn)婦143例，經(jīng)產(chǎn)婦137例。經(jīng)陰道分娩114例，剖宮產(chǎn)166例。并排除妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝等妊娠并發(fā)癥。

1．2 方法 全部病例在分娩前1周行彩色多普勒超聲檢查，應(yīng)用飛利浦HD-11XE型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3．5 MHz。常規(guī)縱橫切面探查胎兒頸背部，觀察胎兒頸背部皮膚有無壓跡及臍帶回聲。發(fā)現(xiàn)壓跡后應(yīng)用CDFI、CDE、PW技術(shù)，進(jìn)一步觀察有無血流信號(hào)，測(cè)量UA-S/D值、UA-RI和UV速度。

1．3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 二維顯示 于頸部后方出現(xiàn)“U”形壓跡，為臍帶繞頸1周；出現(xiàn)“W”形壓跡，為臍帶繞頸2周；出現(xiàn)“波浪形”壓跡，為臍帶繞頸3周。

1．3．2 CDFI、CDE 胎兒頸部壓跡處顯示彩色血流信號(hào)，橫切面呈“彩環(huán)征”，彩環(huán)在同一解剖平面中綜合顯示弧度＞240°。

1．3．3 緊繞型與松繞型 顯示為“并行線狀”或“平行彩帶狀” 彩色血流束時(shí)提示纏繞較緊，為緊繞型。顯示為“麻花狀” 卷曲的彩色血流束時(shí)提示纏繞較寬松，為松繞型。

1．3．4 在彩色血流處定位取樣，顯示臍動(dòng)、靜脈的血流頻譜。按UA-S/D＜2．5、UA-RI＜0．70；UA-S/D 2．5～3．0、UA-RI 0．70～0．80；UA-S/D＞3．0、UA-RI＞0．80分三組分別觀察。并與產(chǎn)時(shí)羊水性狀、Apgar評(píng)分（阿氏評(píng)分）進(jìn)行比較。

1．4 臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)

1．4．1 羊水性狀 羊水清亮為羊水胎糞污染陰性；羊水呈淺綠色、黃綠色或棕黃色均為羊水胎糞污染陽性。

1．4．2 Apgar評(píng)分 新生兒出生1 min阿氏評(píng)分8～10分為正常，≤7分為新生兒窒息。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ²檢驗(yàn)，以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臍帶繞頸者UA-S/D、UA-RI值與胎兒缺氧預(yù)后的關(guān)系 第一組（UA-S/D＜2．5、UA-RI＜0．70）：本組105例中，羊水污染陽性者10例，羊水污染陰性者95例；阿氏評(píng)分8～10分者102例，≤7分者3例。第二組（UA-S/D 2．5～3．0、UA-RI 0．70～0．80）：本組98例中，羊水污染陽性者48例，羊水污染陰性者50例；阿氏評(píng)分8～10分者67例，≤7分者31例。第三組（UA-S/D＞3．0、UA-RI＞0．80）：本組77例中，羊水污染陽性者73例，羊水污染陰性者4例；阿氏評(píng)分8～10分者5例，≤7分者72例。不同組胎兒羊水污染及新生兒窒息的發(fā)生率比較，差異均有顯著性，P<0．05。隨著UA-S/D值、UA-RI增大，胎兒羊水污染及窒息的發(fā)生率呈同步上升。

2．2 臍帶繞頸者不同UA-S/D、UA-RI的剖宮產(chǎn)率比較 UA-S/D＜2．5、UA-RI＜0．70者剖宮產(chǎn)率33．3%（35/105）；UA-S/D 2．5～3．0、UA-RI 0．70～0．80者剖宮產(chǎn)率57．1%（56/98）；UA-S/D＞3．0、UA-RI＞0．80者剖宮產(chǎn)率97．4%（75/77）。三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05）。

2．3 臍靜脈血流速度的比較 無臍帶繞頸或松繞型的胎兒在無胎動(dòng)、無胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)臍靜脈血流速度一般在10～20 cm/s；緊繞型臍帶繞頸的臍靜脈血流速度明顯升高。

3 討論

探查技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)對(duì)臍帶繞頸的診斷至關(guān)重要，二維超聲應(yīng)顯示出胎兒頸椎縱切面的同時(shí)顯示頸部皮膚線觀察壓跡，如果臍帶纏繞處的表皮有明顯的壓跡、壓跡的上方可見圓形或橢圓形的小衰減包塊，此為纏繞處的臍帶橫切面，小衰減包塊內(nèi)可見短長(zhǎng)條或小等號(hào)，此為臍帶內(nèi)的血管壁回聲，即有助于胎兒臍帶繞頸的診斷。枕后位時(shí)頸椎背部顯示不清，容易漏診，這時(shí)應(yīng)觀察胎兒頸部周圍是否有臍帶片段。橫斷面顯示臍帶繞頸半圓及大于半圓圖像有助于臍帶繞頸的診斷，或者使胎兒活動(dòng)改變體位可提高顯示率。應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查，可明顯減少產(chǎn)前診斷胎兒臍繞頸的漏診和誤診。顯示為“并行線狀”或“平行彩帶狀”彩色血流束時(shí)提示纏繞較緊，為緊繞型。顯示為“麻花狀”卷曲的彩色血流束時(shí)提示纏繞較寬松，為松繞型胎兒的出生結(jié)局與胎兒的宮內(nèi)血、氧供狀況有著密切的關(guān)系。宮內(nèi)血、氧越好，出生結(jié)局越好，反之越差。

臍動(dòng)脈是連接胎盤與胎兒的血管，其血流動(dòng)力學(xué)改變反映了胎盤阻力，可以很好地反映胎兒宮內(nèi)的血、氧供狀況。文獻(xiàn)中多以S/D值3．0為界值^[1]，妊娠34周后S/D>3．0，往往提示臍帶繞頸已影響到胎兒的血液供應(yīng)，可繼發(fā)胎兒缺血、缺氧和酸中毒，出現(xiàn)胎兒窘迫，臨床可表現(xiàn)為胎心率異常、胎動(dòng)異常、羊水胎糞污染。當(dāng)臍帶繞頸過緊或周數(shù)較多時(shí)，胎兒血運(yùn)直接受到影響，可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。本文中UA-S/D＞3．0、UA-RI＞0．80組的羊水糞染率、宮內(nèi)窘迫率、剖宮產(chǎn)率明顯高于其它兩組,必須果斷采取措施行剖宮產(chǎn)手術(shù)，部分胎兒產(chǎn)后蒼白（重度）窒息，經(jīng)搶救后才轉(zhuǎn)危為安。對(duì)于UA-S/D 2．5～3．0、UA-RI 0．70～0．80組者，提示臍帶繞頸并宮內(nèi)窘迫的胎兒立即吸氧、糾酸等一系列措施，改善胎兒的缺氧狀況，其心率、胎動(dòng)逐漸恢復(fù)正常，可放寬剖宮產(chǎn)的指征。

隨著超聲儀器性能的提高，對(duì)臍靜脈血流狀態(tài)的研究屢見報(bào)道，但觀點(diǎn)不一。楊兵社^[2]等認(rèn)為無產(chǎn)兆的胎兒處于靜息狀態(tài)時(shí),臍帶繞頸對(duì)胎兒臍靜脈血流速度有一定影響。其原因是臍帶纏繞形成局部環(huán)狀管道,血流的離心力增加了系統(tǒng)的阻力,血流速度下降。董玉宏等^[3]認(rèn)為孕37周后正常胎兒的臍動(dòng)脈血流速度≤20 cm/s。臍靜脈血流速度≤10 cm/s。臍帶繞頸及發(fā)生在其他部位纏繞者,臍動(dòng)脈血流速度＞20 cm/s,臍靜脈血流速度＞10 cm/s，當(dāng)孕晚期胎兒臍帶繞頸大于1周時(shí),臍動(dòng)脈、臍靜脈血流速度加大,與自然飄浮于羊水中的臍血流速度存在一定的差異性。王芳芳^[4]認(rèn)為臍帶繞頸胎兒不一定都出現(xiàn)臍靜脈血流的改變，與臍帶繞頸的程度有關(guān)。臍帶繞頸不足以在胎兒頸部形成壓痕時(shí),臍血管的血流動(dòng)力學(xué)無明顯改變。本文研究表明，無臍帶繞頸或松繞型的胎兒在無胎動(dòng)、無胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)臍靜脈血流速度一般在10～20 cm/s；緊繞型臍帶繞頸的胎兒臍靜脈血流速度明顯升高。是由于臍帶繞頸致使臍帶牽拉過緊，造成臍帶相對(duì)性過短，使胎兒臍帶血循環(huán)受阻，阻力增加，血流速度加快，長(zhǎng)此以往臨床容易出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、易導(dǎo)致胎盤早剝，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)胎死宮腔的可能。 筆者認(rèn)為如果臍動(dòng)脈血流UA-S/D＞3．0、UA-RI＞0．80，臍靜脈血流速度＞20 cm/s，心率180＞次/min，預(yù)示胎兒臍帶繞頸較緊，特別是在產(chǎn)前一周內(nèi)，應(yīng)該對(duì)孕產(chǎn)婦和胎兒實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察，定期復(fù)查，如距離產(chǎn)期很近，可采取剖宮產(chǎn)術(shù)，提高新生兒的成活率，確保母子的健康。

參考文獻(xiàn)

［1］ Aksoy U.Prenatal color doppler sonographic evaluation of nuichal encirelement by the umbilical cord.J Clin Ultrasound,2003,31(9):473-477.

［2］ 楊兵社,樊風(fēng)云,尚小軼.臍帶繞頸對(duì)胎兒臍靜脈血流的影響.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2004,6(6):344-346.

［3］ 董玉宏,倪小芳，湯玉梅，等. 孕37周后正常胎兒臍帶血流頻譜與胎兒臍帶繞頸血流頻譜的對(duì)比超聲研究.河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2007,24(1):62-63.

［4］ 王芳芳. 臍帶繞頸胎兒臍動(dòng)、靜脈血流的研究.中國(guó)超聲診斷雜志,2002,3(5)：378-379.