張宏權

【摘要】目的 探討子宮動脈上行支結扎術治療剖宮產術中大出血的臨床療效以及在阿爾及利亞患者中的應用。方法 對2007－2008年4月阿爾及利亞賽義達省婦產科醫(yī)院16例剖宮產術中大出血患者采用子宮動脈上行支結扎術治療。年齡24～43歲，孕37～41周，第一胎7例，第二胎4例，第三胎3例，第四胎2例。其中子宮收縮乏力8例，前置胎盤2例，胎盤早剝1例，妊高征3例，子宮切口一側撕裂2例。對其治療效果及并發(fā)癥進行觀察及隨訪。結果 16例患者均在術后7～9 d痊愈出院，無晚期產后出血及并發(fā)癥產生。結論 子宮動脈上行支結扎術是救治剖宮產術中大出血的安全、簡便、有效的措施，與子宮切除術療效類似，既保留了子宮功能，又不影響以后的月經周期。

【關鍵詞】 剖宮產；大出血；結扎；子宮動脈上行支

剖宮產已成為世界各國解決難產，挽救母嬰生命最重要、最常見的產科手術。出血是剖宮產術中常見的并發(fā)癥之一，正確處理剖宮產術中出血，對搶救產婦生命，保留產婦子宮，提高生活質量尤為重要。臨床常用子宮切除來救治剖宮產術中大出血，但患者失去了生育功能。筆者在阿爾及利亞工作期間，采用子宮動脈上行支結扎術治療剖宮產術中大出血16例，止血效果好，同時保留了生育功能，現報告如下。

一、 資料和方法

1、一般資料 本組16例，年齡24～43歲，孕周37～41周，均有保留子宮要求。產數：第一胎7例，第二胎4例，第三胎3例，第四胎2例。出血原因：其中子宮收縮乏力8例（其中雙胎2例，巨大胎兒2例，滯產3例，羊水過多1例），前置胎盤2例，胎盤早剝1例，妊高征3例，子宮切口一側撕裂2例。出血量：16例患者出血量均在1000 ml以上。患者在剖宮產術中出現大出血，經常規(guī)按摩子宮，宮體和靜脈分次推注宮縮劑等處理無效，繼而行子宮動脈上行支結扎術。

2、方法 本組患者均為全麻。腹部縱行切口，將子宮挽出腹壁，迅速縫合子宮下段切口兩端，留中段切口觀察宮頸出血情況。將子宮向要縫扎的子宮動脈上行支的對側牽拉，子宮動脈上行支在剖宮產切口的稍下方。用1號可吸收縫線由子宮動脈上行支內側從前向后距子宮側緣約2 cm處穿過子宮肌層，由后方出針。再由后向前，沿子宮側緣穿過闊韌帶無血管區(qū)，出針打結。同法處理對側。結扎時要盡可能多的縫合子宮肌層，但不可穿過子宮內膜，必要時可縫合結扎第二道，但不能做8字縫合，以免血管扭曲發(fā)生動靜脈瘺。

二、結果

1、止血效果 2例切口一側撕裂出血，局部小血腫，立即采取撕裂側子宮動脈上行支及伴隨靜脈結扎術，然后縫合子宮下段切口，出血控制。其余14例無再出血，。16例患者均在術后7～9 d痊愈出院。

2、術后并發(fā)癥 本組無一例出現損傷輸尿管、膀胱及腸道，無子宮缺血性壞死及闊韌帶血腫等并發(fā)癥。

3、隨訪 子宮復舊情況：產后42 d來院復查，B超顯示形態(tài)正常，回聲均勻，雙側附件正常。月經復潮時間：產后4～6個月均恢復正常，經量與分娩前無明顯變化。

三、討論

子宮的血供主要來源于子宮動脈，子宮動脈為髂內動脈前干的分支，在腹膜后沿骨盆側壁向前行，經闊韌帶基底部、宮旁組織到達子宮外側（相當于子宮頸內口的水平）約2 cm處橫跨輸尿管至子宮側緣。此后分為上下2支，即宮體支與宮頸支。宮體支即子宮動脈上行支自分支后沿宮側壁迂曲上行供應子宮體部的血液循環(huán)，與卵巢動脈的輸卵管支及卵巢支吻合。宮頸支分布于宮頸及陰道上段稱宮頸陰道支。子宮體支、宮頸支與陰道動脈、卵巢動脈的各分支上下、左右均有吻合［1］。根據子宮的供血特點，阻斷子宮動脈或子宮動脈上行支就能阻斷子宮體部的血供主干，血管性介入治療及雙側子宮動脈上行支結扎術就是以上述理論基礎的臨床應用。而且結扎子宮動脈上行支后能夠很快建立側支循環(huán)，子宮不會缺血壞死，不影響血運，也不影響以后的月經來潮。

剖宮產術胎兒胎盤娩出后，子宮迅速收縮壓迫血竇而止血，使出血量減少。但對雙胎羊水過多，巨大兒等因子宮過度膨脹，子宮肌纖維過度伸展，造成低張性子宮收縮乏力。胎盤早剝時子宮肌層由于血液浸潤，收縮力減弱，前置胎盤子宮下段組織菲薄，收縮力差，產次過多過頻造成子宮肌纖維損傷。妊高征的子宮肌纖維水腫等因素而致使子宮平滑肌不能有效收縮而壓迫血竇而止血。開放的血竇致宮腔短時間內大量出血，危及產婦生命。單純依靠宮縮劑及宮體按摩往往不能奏效，此時果斷正確的結扎雙側子宮動脈上行支及伴隨靜脈，血液明顯減少，子宮缺血刺激子宮收縮，進一步壓迫血竇止血［2］。

對難以控制的剖宮產時大出血以往都采用子宮切除的方法來挽救產婦的生命，雖止血效果肯定，但因喪失生育功能而使一些年輕的患者或有生育要求的婦女難以接受。近年來為了保留子宮的生理功能，我國逐漸采用了髂內動脈或子宮動脈結扎或血管介入治療等，但方法復雜，設備要求高，易損傷大血管。子宮動脈上行支結扎既止血效果肯定，又保留了生理功能，方法簡便易行。

阿爾及利亞位于北非，人口較少，生育不受限制，醫(yī)療免費。因國家對醫(yī)院定額投資，醫(yī)院設備比較簡陋。該國多為伊斯蘭教，婦女比較保守，接受產前檢查及指導者少，產次過多過頻，最多生育者達12胎。高危產婦多，剖宮產率相對較高，而且再次剖宮產率高，最多達5次，給產科醫(yī)務工作者帶來很大的壓力。筆者在阿國工作期間，正確應用子宮動脈上行支結扎術救治16例剖宮產術中出血患者，收到良好效果，保留了生育功能，得到該國醫(yī)生的認可與推廣應用。

參考文獻

[1]樂杰．婦產科學．人民衛(wèi)士出版社，2003：12－15.

[2]秦玉靜,李楓,王曉雷,等. 剖宮產術中結扎子宮動脈上行支預防產后出血86例預后分析．中國婦幼保健， 2005，20(15)：50-51.