黃國飛　歐凱怡

[摘要] 目的:通過探討維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況并探討骨代謝毒素對營養(yǎng)不良的影響,為營養(yǎng)不良和腎性骨病的治療提供依據(jù)。方法:入選維持性血液透析患者69例,測定指標,①腎性骨病相關(guān)毒素,血清甲狀旁腺素(PTH)、血鈣、磷;②營養(yǎng)學(xué)測定,MQSGA、白蛋白、IGF-1、IGF-BP3、人體指數(shù)學(xué)測量(BSF、TSF、MAC、MAMC);③貧血指標,Hb、HCT、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF);④微炎癥標志,血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)。結(jié)果:血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達69.6%;iPTH與MQSGA、ALB、Hb、MAC、MAMC、IGF-1相關(guān)性存在統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05;鈣磷沉積與MQSGA、ALB、Hb、MAC、MAMC 相關(guān),P<0.05。結(jié)論:維持性血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高,PTH、鈣磷代謝是影響血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)、蛋白代謝和貧血的重要因素。

[關(guān)鍵詞] 血液透析;營養(yǎng)不良;甲狀旁腺素;貧血;胰島素樣生長因子

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-038-03

營養(yǎng)不良是影響維持性血液透析患者生存質(zhì)量和長期生存率的主要因素。營養(yǎng)不良患者常常易發(fā)生感染,心、腦血管疾病等嚴重并發(fā)癥。甲狀旁腺素和鈣磷代謝紊亂是慢性腎衰患者骨病的重要原因,近來研究提示它不僅對于腎性骨病有影響,也影響血液透析患者的營養(yǎng)狀況[1-2]。因此,探討血液透析患者營養(yǎng)不良及其影響因素對營養(yǎng)不良的診治有重要實際意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇在我院血液透析室維持性透析治療3個月以上的患者69例,男39例、女30例,平均年齡(46.5±13.3)歲,平均透析時間(36.2±26.3)個月。除外并發(fā)(或伴發(fā))左心衰竭、腦血管病變、消化道出血等急性或嚴重并發(fā)癥。

1.2 人體指數(shù)學(xué)營養(yǎng)測量

①使用標準皮褶測量儀測量肱二頭肌皮褶(BSF)、肱三頭肌皮褶(TSF);②軟尺測量上臂中部周徑(mid arm circum-ference, MAC)、MAMC(MAMC=MACcm-π×TSFcm)。

1.3 主觀整體營養(yǎng)狀況評估

使用改良定量主觀評估表(MQSGA)[3]。該表包含病史和體檢2部分,共7項,評分為7～35分,7分為正常營養(yǎng),35分為極重度營養(yǎng)不良。

1.4 其他檢查

血生化;血常規(guī)、IGF-1;TF和 IGF-BP3分別用 ELISA、免疫比濁法測定;微炎癥測定:CRP;腎性骨病相關(guān)毒素:iPTH、鈣、磷。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)整體評估結(jié)果

營養(yǎng)不良發(fā)生率達69.6%。

2.2 透析患者iPTH各項營養(yǎng)指標和評估結(jié)果

本研究測定的主要指標:腎性骨病相關(guān)毒素:iPTH顯著升高;營養(yǎng)學(xué)指標:MQSGA、白蛋白、IGF-1、IGF-BP3高低不等;人體指數(shù)學(xué)測量:BSF、TSF、MAC、MAMC均有下降;貧血指標:Hb、TF顯示貧血和鐵缺乏;微炎癥標志:CRP輕度升高。

2.3 iPTH及鈣磷乘積與營養(yǎng)的相關(guān)分析結(jié)果

3 討論

營養(yǎng)不良是維持性血液透析患者的常見伴發(fā)癥。近年來研究發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)不良不僅通過影響患者新陳代謝導(dǎo)致患者體能和免疫力的下降,而且營養(yǎng)不良患者易并發(fā)動脈硬化發(fā)生加快,發(fā)生心腦血管疾病。最終影響透析患者的生存質(zhì)量和長期生存率。

MQSGA表是由傳統(tǒng)SGA改進而來,該表增添了年齡、透析時間項目,而且對營養(yǎng)不良的體征采用定量計分法,使其較傳統(tǒng)SGA更精確、客觀。本研究應(yīng)用MQSGA評分, MQSGA具有傳統(tǒng)SGA和血液生化指標同樣的客觀性和臨床可行性,同時它具有定量化、細化的特點,與傳統(tǒng)的SGA相比,對營養(yǎng)不良的評估更加準確、細致和可重復(fù)性[3]。本研究應(yīng)用MQSGA評分結(jié)果提示:30.4%透析患者為正常營養(yǎng), 69.6%為營養(yǎng)不良患者,提示營養(yǎng)不良是我們透析患者普遍存在的問題。

本研究中iPTH、鈣磷乘積與MAC、MAMC、ALB、MQSGA相關(guān),說明PTH,鈣磷代謝不僅影響骨代謝,而且影響蛋白質(zhì)代謝和整體營養(yǎng)狀況。一般來說,PTH水平對血液透析患者骨代謝的影響較嚴重,但PTH對其他的營養(yǎng)狀態(tài)也有廣泛影響。繼發(fā)性甲狀腺功能亢進時,蛋白分解率增加。PTH過高通過影響患者攝食、增加蛋白質(zhì)分解代謝等多種途徑影響患者整體營養(yǎng)狀況。L.T.T.Rezende等人[4]通過比較16例PTH大于420 pg/ml和16例 64～290 pg/ml的血液透析患者發(fā)現(xiàn),PTH能增加蛋白分解率(PCR)。清蛋白是血液透析患者的重要營養(yǎng)指標,我們的資料反應(yīng)出PTH與清蛋白呈現(xiàn)相關(guān)關(guān)系,Chikao Y等[5]的工作也證實了 PTH與貧血和ALB之間的關(guān)系。他們調(diào)查了1990～1997年116例在血液透析過程中,因出現(xiàn)嚴重甲旁亢而行甲狀旁腺切除的患者,發(fā)現(xiàn)在甲狀旁腺切除12個月后,患者ALB和HCT都有明顯提高。

血液透析患者營養(yǎng)不良還表現(xiàn)在骨骼肌萎縮。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是引起尿毒癥肌病的重要因素之一。Bardin T[6]研究發(fā)現(xiàn),繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是引起尿毒癥肌病的重要病理生理因素,PTH通過損害骨骼肌毛細血管氧的轉(zhuǎn)運使骨骼肌產(chǎn)生代謝障礙,是尿毒癥發(fā)生肌病的重要因素之一。我們的研究資料顯示:MAC、MAMC與PTH、鈣磷乘積存在相關(guān)關(guān)系,說明PTH是引起骨骼肌減少的重要因素,提示清除血清中過高的 PTH能糾正骨骼肌萎縮。

本研究結(jié)果提示,PTH和鈣磷乘積與Hb和HCT呈顯著正相關(guān)。維持性血液透析患者出現(xiàn)腎性貧血的主要原因是促紅素生成減少和缺鐵等因素所致,不少患者補足促紅素和鐵劑后貧血治療效果并不滿意,原因之一是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。Grzegorzewska AE等[7]對CAPD患者進行比較研究,其中一組原發(fā)病是糖尿病和另一組非糖尿病患者,兩組患者年齡透析時間等因素基本相同,他們發(fā)現(xiàn)糖尿病組Hb和HCT都顯著高于非糖尿病組,而糖尿病組患者PTH低于非糖尿病組。Neves P L等[8]對86例老年血液透析患者(平均年齡74.8歲,平均透析時間50.5個月)觀察發(fā)現(xiàn),老年血液透析患者貧血與PTH關(guān)系更為密切,老年患者在合并甲旁亢時對促紅素反應(yīng)更不敏感。Gunnell J等[9]對92例血液透析患者的營養(yǎng)參數(shù)、KT/V、CRP、ALB、EPO/HCT研究發(fā)現(xiàn),PTH是決定EPO用量和HCT水平的獨立因素。PTH過高會加重維持性透析患者貧血,PTH通過抑制紅系集落形成單位,抑制骨髓紅細胞生成。同時,PTH又增加了紅細胞滲透脆性,導(dǎo)致紅細胞膜穩(wěn)定性下降,紅細胞壽命縮短;PTH還干擾內(nèi)源性EPO生成和外源性EPO的作用,是其加重貧血的另一機制。

IGF-1和IGFBP3是調(diào)節(jié)營養(yǎng)狀況的重要系統(tǒng),Jehle PM等[10]發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢對IGF-1水平影響不顯著,但是PTH能使IGFBP3水平升高,IGFBP3與IGF-1結(jié)合抑制其同化作用。我們的資料提示PTH與IGF-1存在相關(guān)關(guān)系,但是未發(fā)現(xiàn)與IGFBP3之間存在相關(guān)關(guān)系。

總之,血液透析患者的營養(yǎng)不良狀況非常廣泛而嚴重,這對于我們今后的臨床工作有很大的提示和指導(dǎo)。而PTH、鈣磷代謝紊亂對營養(yǎng)狀態(tài)有顯著的影響作用;提高PTH等中大分子毒素的透析充分性、減少微炎癥可以改善透析患者的蛋白營養(yǎng)狀況和貧血,并進一步改善患者的生存質(zhì)量和生存率。

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(收稿日期:2009-06-01)