馬宏音

[摘要] 目的:觀察尿激酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者的療效和安全性。方法:根據(jù)患者在6 h之內(nèi)出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征,頭顱CT未見出血和新發(fā)梗死,采取尿激酶100～150萬(wàn)單位加生理鹽水100 ml,30 min～2 h滴完,觀察近期及遠(yuǎn)期療效。結(jié)果:2005年1月～2008年12月對(duì)39例急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行了靜脈溶栓,并發(fā)腦出血1例,占2.5%;上消化道出血2例,占5%;另外完全緩解者30例,占77%;未恢復(fù)4例,占10%;病情加重2例,占5%。結(jié)論:尿激酶靜脈溶栓對(duì)急性缺血性腦卒中是安全有效的。

[關(guān)鍵詞] 急性缺血性腦卒中;尿激酶;靜脈溶栓

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-032-02

急性缺血性腦卒中(AIS)嚴(yán)重地危害著中、老年人的生命與健康,AIS一旦發(fā)生,其病殘率、病死率極高。為了在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前溶解血栓,再通閉塞的腦血管,及時(shí)恢復(fù)供血從而挽救缺血半暗帶腦組織,避免發(fā)生壞死,降低缺血性腦卒中的致殘率,筆者對(duì)收治的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行尿激酶靜脈溶栓治療,以探討其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2005年1月～2008年12月,我科住院患者中發(fā)生急性缺血性腦卒中的39例,男29例,女10例,年齡40～75歲,平均57歲,其中高血壓20例,占51%,糖尿病12例,占30%,心房纖顫5例,占12%,高脂血癥10例,占26%。頭顱CT:未見出血和新發(fā)梗死,均使用尿激酶溶栓治療(天津生物化學(xué)制藥有限公司,10萬(wàn)單位/支)。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①新的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征[1],發(fā)病至溶栓開始間隔時(shí)間≤6 h;②年齡35～75歲;③30≥NIHSS≥4;④CT:未見出血和新發(fā)梗死。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病至溶栓開始間隔時(shí)間>6 h;②NIHSS<4或NIHSS>30,昏迷或伴發(fā)癲癇;③臨床疑診為腔梗,SAH;④顱內(nèi)腫瘤史,出血傾向或口服抗凝劑INR≥1.5;⑤14 d內(nèi)有活動(dòng)性出血,30 d內(nèi)有手術(shù)或外傷史,6周內(nèi)有腦卒中史或90 d內(nèi)有頭顱外傷史;⑥年齡<30歲或>75歲;⑦CT示:SAH腦出血,梗死后出血或顱內(nèi)腫瘤,CT相應(yīng)供血區(qū)低密度影,溝回飽滿或中線移位;⑧血小板<100×109/L,SBT>180 mmHg或DBP>100 mmHg。

1.3 靜脈溶栓

溶栓前患者做頭顱CT進(jìn)行評(píng)估符合以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn),向家屬交待,同意簽字后,開始靜脈溶栓治療,用尿激酶100～150萬(wàn)單位加生理鹽水100 ml,給藥持續(xù)時(shí)間通常30 min～2 h[2],停藥指征:除上述劑量和時(shí)間限制以外,若進(jìn)行腦血管造影,一旦發(fā)現(xiàn)血管再通,立即停藥。治療過程中若出現(xiàn)惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓者,立即終止溶栓并復(fù)查頭顱CT。

1.4 觀察

吸氧,心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、密切觀察病情變化。①溶栓0.5 h后患者臨床癥狀是否有改善或不再進(jìn)展;②溶栓2 h后患者臨床體征是否明顯緩解或完全緩解;③常規(guī)應(yīng)用奧美拉唑胃黏膜保護(hù)劑;④有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.5 溶栓后的治療

溶栓后病情平穩(wěn)的患者,6 h后給予抗凝治療,低分子肝素鈉5 000 U q12 h,iH連續(xù)7 d[3]。采取個(gè)體化原則,整體化觀念,治療時(shí)應(yīng)力求診斷包括病因、時(shí)程、阻塞血管大小、部位、范圍、原有危險(xiǎn)因素、現(xiàn)有并發(fā)癥、其他基礎(chǔ)病和全身情況等全面評(píng)估。整體化觀察,對(duì)其血糖、血脂、血壓、顱內(nèi)壓及時(shí)調(diào)整。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析處理

等級(jí)資料采用SPSS10.0的雙側(cè)pearson相關(guān)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

溶栓后,0.5 h死亡1例,占2.5%,完全好轉(zhuǎn)30例,占77%,病情無(wú)進(jìn)展4例,占10%,進(jìn)一步惡化2例,占5%。

2.2 溶栓時(shí)間

治療時(shí)間0.5～6 h,39例均為6 h內(nèi)發(fā)病,其中3 h內(nèi)溶栓23例,3～6 h內(nèi)溶栓16例,3 h內(nèi)溶栓較3～6 h溶栓的患者半年后死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)有降低趨勢(shì),但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 NIHSS

溶栓前NIHSS為4～25,平均9.8,溶栓前NIHSS≤10患者23例,溶栓前NIHSS>10患者16例,溶栓前NIHSS≤10患者較NIHSS>10患者的半年的死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)低,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 血管再通

腦血管造影顯示無(wú)血栓形成10例,占26%,有血栓形成29例,占74%,29例中部分再通5例,占12%,完全再通18例,占46%,累計(jì)再通3例,占7.6%,無(wú)再通3例,占7.6%,血管再通于6個(gè)月末,死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)(P<0.05)。

2.5 腦出血、上消化道出血

上消化道出血2例,占5%,溶栓過程中出現(xiàn)噴射性嘔吐顱內(nèi)高壓復(fù)查頭顱CT腦出血1例,占2.5%。

3 討論

腦梗死溶栓治療的目的是溶解血栓,盡快恢復(fù)梗死區(qū)血液循環(huán),從而獲得腦血流的早期重灌注,減輕腦缺血程度,減少神經(jīng)細(xì)胞死亡及其功能損害,溶栓治療應(yīng)盡早開始,只有在發(fā)病后6 h內(nèi)的超早期治療時(shí)間窗內(nèi),才能起到預(yù)防大面積腦梗死,搶救缺血半暗影區(qū)低灌注狀態(tài)的作用。

早期溶栓時(shí)間窗的選擇:腦動(dòng)脈閉塞后,供血中心區(qū)的腦組織在1 h壞死,而其周邊的缺血半影區(qū)則3～4 h才會(huì)出現(xiàn)缺血性損傷,要使梗死灶中心的腦組織不發(fā)生壞死,只有及早恢復(fù)腦循環(huán),使缺血的腦組織重新得到血供,目前普遍接受的治療時(shí)間是發(fā)病后6 h內(nèi)。

本研究顯示3 h內(nèi)較3～6 h內(nèi)的靜脈溶栓患者的血管再通率及半年后的好轉(zhuǎn)率高,但未達(dá)到顯著差異,說(shuō)明3～6 h內(nèi)與3 h內(nèi)靜脈溶栓一樣安全有效[4]。

本研究顯示NIHSS≤10組較NIHSS>10組患者6月末預(yù)后好的比例高,提示靜脈溶栓在4

本研究顯示造影無(wú)血栓形成者26%,高于文獻(xiàn)報(bào)道,可能與兩研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和DSA分辨率的差異有關(guān),無(wú)血栓形成者3個(gè)月末全部生活自理,高于文獻(xiàn)報(bào)道的23%,可能與本研究對(duì)血栓形成者也進(jìn)行了靜脈溶栓而進(jìn)一步改善預(yù)后有關(guān)。

溶栓治療臨床研究發(fā)現(xiàn):有些大腦中動(dòng)脈閉塞患者發(fā)病8 h后血管再通或有足夠的側(cè)支循環(huán)血流者可改善臨床后果,另一方面,也有臨床資料證明部分超早期(病后3 h內(nèi))再通者也可出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化和神經(jīng)癥狀加重,一部分腦梗死患者可能在6 h前就有很大一片區(qū)域血流灌注和代謝近乎零。可能是由于動(dòng)脈閉塞和側(cè)支循環(huán)差所致,這些患者發(fā)病初期就呈現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)損害,因而預(yù)后不良。若在6 h時(shí)間窗內(nèi)溶栓,又可因血管再通而出現(xiàn)致命性出血轉(zhuǎn)變,所以,血管再通通常出現(xiàn)以下并發(fā)癥,①出血并發(fā)癥:原因可能有出血后血管壁損傷,當(dāng)血管再通恢復(fù)血流后會(huì)引起血液外滲;血流再通后灌注壓增高;繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)及止血、凝血功能降低。臨床研究證明溶栓劑量與出血并發(fā)癥不相關(guān),但與溶栓時(shí)間開始于發(fā)病6 h后有關(guān)。②再灌注損傷:當(dāng)缺血組織重新得到灌注時(shí)會(huì)引起再灌注損傷,致命的再灌注損傷是溶栓治療腦梗死的潛在危險(xiǎn)[6-9]。

綜上所述,尿激酶靜脈溶栓對(duì)急性缺血性腦卒中是安全有效的。

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(收稿日期:2009-05-26)