曹彩平

[摘要] 目的:探討對(duì)重癥顱腦損傷后意識(shí)障礙病人的有效康復(fù)護(hù)理措施。方法:回顧性分析2007年1月~2009年1月,18例重癥顱腦損傷后意識(shí)障礙病人,早期進(jìn)行的基礎(chǔ)感覺、語言、攝食、運(yùn)動(dòng)功能等一系列科學(xué)合理的康復(fù)護(hù)理。結(jié)果:18例重癥顱腦損傷后意識(shí)障礙病人,恢復(fù)良好7例,輕殘5例,中殘4例,重殘2例。結(jié)論:顱腦外傷后早期科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練,一方面能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復(fù)能力,另一方面還可防止肌肉發(fā)生廢用性萎縮,同時(shí)訓(xùn)練過程中的各種刺激對(duì)喚醒和強(qiáng)化病人神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)有著重要的輔助作用。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷;意識(shí)障礙;康復(fù)護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R651.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-118-02

重型顱腦損傷是指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫,其發(fā)病率僅次于四肢損傷,死亡率高,幸存者往往留有嚴(yán)重的并發(fā)癥及不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、語言及心理精神方面的功能障礙,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,給家庭、社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。為了最大限度地減輕痛苦,降低致殘率,顱腦外傷后的康復(fù)護(hù)理是一個(gè)非常重要的過程[2],本文對(duì)2007年1月～2009年1月我院收治的重癥顱腦損傷后意識(shí)障礙18例病人進(jìn)行積極的康復(fù)護(hù)理,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2009年1月,我院共收治重癥顱腦損傷后意識(shí)障礙病人18例,男性11例,女性7例;年齡19～64歲;外傷性顱內(nèi)出血致腦疝11例,嚴(yán)重腦干損傷4例,高血壓腦出血3例;格拉斯哥評(píng)分:4～6分10例,7～9分8例。

1.2 方法

1.2.1 早期康復(fù)護(hù)理 在生命體征平穩(wěn)后4～5 d,病情趨于好轉(zhuǎn),即開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,以1年為訓(xùn)練評(píng)價(jià)階段。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①恢復(fù)良好:生活完全自理,語言、思維恢復(fù)正常,肢體活動(dòng)無殘疾,已經(jīng)恢復(fù)工作。②輕殘:生活可以自理,但語言、思維運(yùn)動(dòng)遲緩,肢體活動(dòng)存在不協(xié)調(diào)等殘疾。③中殘:生活自理需要?jiǎng)e人幫助,協(xié)助進(jìn)食,能做簡單的語言交流及肢體無阻力運(yùn)動(dòng)。④重殘:持續(xù)植物狀態(tài)。

2 結(jié)果

本組18例病人中,恢復(fù)良好7例,輕殘5例,中殘4例,重殘2例。

3 康復(fù)護(hù)理

3.1 知覺功能康復(fù)訓(xùn)煉

①昏迷期:聽覺是人體最后喪失的功能,有作者認(rèn)為[3],在病人昏迷期間(包括急救及術(shù)前準(zhǔn)備過程中)視患者為清醒者與其進(jìn)行對(duì)話,呼喚病人的名字及做解釋工作,采取定時(shí)呼喚病人的名字,做各種操作時(shí)都主動(dòng)與病人交談,給病人信息讓其配合,以利于病情的轉(zhuǎn)機(jī)。比如打針時(shí)說“某某,你忍一下,打針不會(huì)很疼的,它就像是螞蟻叮的一樣”;吸痰時(shí)說“我準(zhǔn)備給你吸吸痰,你堅(jiān)持一下,吸痰雖然不好受,但是,痰液多會(huì)影響你呼吸”等等。人的語言提示在知覺理解中起巨大作用,鼓勵(lì)家屬與病人交談,呼喚他“醒一醒、睜開眼”等鼓勵(lì)性、刺激性話語、給其聽受傷前喜歡的音樂、廣播等,使病人始終保持在其熟悉的語言、語境中,改變大腦皮質(zhì)的抑制狀態(tài),達(dá)到自身調(diào)節(jié)而加快意識(shí)恢復(fù)[4],但避免非積極性的語言的指責(zé)打罵,注意語言、語調(diào)、語速,就像我們跟嬰兒說話一樣,雖然他不懂,但是為以后的語言功能的恢復(fù)打下基礎(chǔ)。②蘇醒期:在病人意識(shí)的恢復(fù)中,使用語言的暗示或?qū)嵨镒鲆曈X、味覺、聽覺的刺激。清醒后讓病人張口,將舌盡力外伸舔涂有蜂蜜的上下唇及口角,然后將舌縮回,閉口咀嚼,以鍛煉頰肌。對(duì)使用鼻飼管的病人,如果吞咽功能恢復(fù),及早拔除胃管,從口進(jìn)食,以促進(jìn)味覺及咀嚼能力的恢復(fù)。早期飲食以流食為主,如牛奶、果汁、蔬菜等,昏睡及嗜睡病人,應(yīng)多鼓勵(lì),給予一定的刺激,使其保持在清醒的狀態(tài)下進(jìn)食。

3.2 觸覺的康復(fù)訓(xùn)練

昏迷期,在給病人翻身時(shí),除了一邊說要給他翻身,進(jìn)行語言交流外,還要用手輕輕地為他翻身拍背,觸摸一下病人的皮膚,同時(shí)叮囑其家屬對(duì)病人一定要有耐心,每天6～8次拉病人的手,撫摸病人的臉。另外,給予病人不同的刺激,從8∶00～19∶00反復(fù)給予患者冷熱刺激、疼痛刺激、撫摸刺激等不同的刺激,使其腦皮層處于興奮狀態(tài),其他時(shí)間讓患者安靜休息,使大腦處于抑制狀態(tài),從而人為地創(chuàng)造覺醒睡眠周期以促進(jìn)觸覺的恢復(fù)。

3.3 聽覺的康復(fù)訓(xùn)練

有作者認(rèn)為[3],聽覺是人體最后喪失的功能。

3.3.1昏迷期 在病人非休息期間播放輕音樂,或根據(jù)以往的偏好選擇音樂,采用低音喇叭遠(yuǎn)距離播放音樂,取代了傳統(tǒng)的耳機(jī),以防止疲勞,音量適中,動(dòng)聽的音樂,容易使人有意無意進(jìn)入智力活動(dòng)的最佳狀態(tài)。

3.3.2 恢復(fù)期 根據(jù)其年齡、愛好選擇不同的話題和交流方式,有利于認(rèn)識(shí)和記憶功能的恢復(fù)。

3.4 視覺的刺激康復(fù)訓(xùn)練

3.4.1昏迷期 采取光照刺激,每天用手電筒的光照射病人,一方面起到觀察瞳孔的作用,另一方面讓病人對(duì)光產(chǎn)生反應(yīng),還可以給病人床前掛一些顏色鮮艷的風(fēng)鈴,不僅可增加視覺刺激,還可以增加聽覺刺激。

3.4.2恢復(fù)期 在病情允許的情況下扶病人坐于病室內(nèi)不同位置,或者讓病人收看電視節(jié)目,以動(dòng)態(tài)的畫面訓(xùn)練病人視覺的適應(yīng)能力。

3.5 運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練,目的是通過系統(tǒng)的、有選擇、有針對(duì)性的方法,抑制和控制低級(jí)中樞的原始反射活動(dòng),加強(qiáng)高級(jí)中樞對(duì)低級(jí)中樞的調(diào)控作用,降低異常肌張力引起的肌痙攣,打破異常的痙攣模式,逐漸恢復(fù)分離的、精細(xì)的和可以控制的功能活動(dòng)[5]。

3.5.1昏迷期 運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)包括臥床期的良肢位擺放[6]及注意做四肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng),作好拍、打、揉、捏,保持肌張力,防止肌肉萎縮,早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的功能鍛煉。

3.5.2恢復(fù)期 鼓勵(lì)病人翻身、起坐、早期下床活動(dòng),開始可以協(xié)助病人,漸漸讓病人自己穿衣服、系扣子、練習(xí)自己洗臉、刷牙、梳頭、洗澡和用勺子吃飯和撿掉在地上的東西,自己在病室或在他人的陪同下在走廊或室外散步,增加病人的自理能力,減少病人的依賴心理,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的自信心。

3.6 語言功能的康復(fù)訓(xùn)練

語言訓(xùn)練是一個(gè)復(fù)雜的過程,需要各方面的共同努力,循序漸進(jìn),不能急于求成。

3.6.1昏迷期 使用語言刺激,積極與病人交談,使病人始終保持在其熟悉的語言環(huán)境中。

3.6.2恢復(fù)期 ①強(qiáng)化口語訓(xùn)練。指導(dǎo)病人先學(xué)會(huì)噘嘴、鼓腮、叩齒、彈舌、舌舔上腭的運(yùn)動(dòng),再教其學(xué)習(xí)發(fā)“啊”“喔”等單音字、數(shù)數(shù)字、念自己的名字及一些簡單的會(huì)話,注意語言、表情、目光的交流誘發(fā)其發(fā)聲說話,由詞、詞組、句到文章循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練,對(duì)于嚴(yán)重的語言功能障礙的病人,指導(dǎo)其看訓(xùn)練者的口型和聲音聯(lián)系,并配以物和圖,以達(dá)到理解的目的。②強(qiáng)化讀寫訓(xùn)練。讓病人寫親人姓名、住址,并編小故事以恢復(fù)記憶、邏輯思維和語言表達(dá)能力,利用圖片、字片、實(shí)物等強(qiáng)化病人的記憶。個(gè)體訓(xùn)練與集體訓(xùn)練相結(jié)合,每隔2～3 d檢查訓(xùn)練效果,記錄語言功能恢復(fù)情況,經(jīng)過語言康復(fù)訓(xùn)練,絕大部分病人可恢復(fù)語言功能[7]。

3.7 記憶功能的康復(fù)訓(xùn)練

3.7.1昏迷期 鼓勵(lì)家屬與病人主動(dòng)交談,把以前病人生活中最感人最有意義的事以講故事的形式說給病人聽,以促進(jìn)病人記憶的恢復(fù)。

3.7.2蘇醒期和恢復(fù)期 采取反復(fù)讓病人重復(fù)敘述自己所說的方法,反復(fù)講解,通過語言的暗示及實(shí)物的信息,及讓病人認(rèn)識(shí)實(shí)物、以前的照片、背古詩等,可讓病人在家屬的陪同下到以前自己最熟悉的地方去,以激發(fā)其記憶功能的恢復(fù)。

4 小結(jié)

重型顱腦損傷的傷情復(fù)雜嚴(yán)重,死亡率高[8]。對(duì)于顱腦損傷的患者康復(fù)護(hù)理及功能訓(xùn)練,有著藥物治療不可替代的作用。腦外傷的預(yù)后與受傷情況、早期的救治和是否經(jīng)過有效的康復(fù)治療有關(guān)。早期的治療能夠逆轉(zhuǎn)患者的疾病狀態(tài),康復(fù)是以“全面康復(fù)”為主要原則,以提高生活質(zhì)量,“重返社會(huì)”為最終目的。病人的恢復(fù)過程是以意識(shí)恢復(fù)開始?；杳源咝炎o(hù)理的基礎(chǔ)在于病人接受外界刺激的頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。外周信息的不斷刺激,可以調(diào)整大腦皮質(zhì)的興奮刺激部分腦細(xì)胞產(chǎn)生功能代償,使神經(jīng)系統(tǒng)盡快建立新的聯(lián)系以獲得正確運(yùn)動(dòng)輸出,促進(jìn)實(shí)質(zhì)性康復(fù)[6]。利用聽覺、視覺、觸覺和味覺等刺激患者,可促進(jìn)皮質(zhì)與皮質(zhì)下的聯(lián)系,以期激活大腦皮質(zhì)的覺醒。中樞神經(jīng)損傷后,不是通過再生,而是通過殘留部分功能上的重新組織,以新的方式代償喪失的功能?？祻?fù)訓(xùn)練可通過關(guān)節(jié)活動(dòng)和深感覺來促通中樞神經(jīng)[9],顱腦外傷后早期科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練,一方面能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復(fù)能力,另一方面還可防止肌肉發(fā)生廢用性萎縮[10-11]。同時(shí)訓(xùn)練過程中的各種刺激對(duì)喚醒和強(qiáng)化病人神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)有著重要的輔助作用。

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(收稿日期:2009-05-31)