汪麗莎

[摘要] 目的:觀察靜脈溶栓治療急性心肌梗死的療效和護(hù)理措施。方法:對56例AMI患者進(jìn)行早期靜脈溶栓治療并采取積極有效的護(hù)理措施,分別從溶栓前、溶栓后及心理等多方面進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果:急性心肌梗死早期使用溶栓藥物,能使冠狀動脈再通,心肌重新得到血液灌注,從而拯救瀕死的心肌組織。本組患者靜脈溶栓成功38例,未通18例,再通率68%,并發(fā)出血7例,心律失常44例,病情均基本痊愈,出院,無一例死亡。結(jié)論:早期靜脈溶栓治療是AMI患者重要的緊急治療之一,有效的護(hù)理干預(yù),可促進(jìn)疾病康復(fù),減少并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 靜脈溶栓;急性心肌梗死;護(hù)理

[中圖分類號] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-115-02

急性心肌梗死(AMI)是心內(nèi)科常見危重病癥,特點為起病急、變化快、病死率高。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,靜脈溶栓治療AMI已是目前首選的有效治療方法之一,它能使閉塞的冠脈再梗死后的心肌重塑,是改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵因素,是一種積極有效的治療措施,其費用低廉,方法簡便易行,但易產(chǎn)生并發(fā)癥,如能早期發(fā)現(xiàn)、及時護(hù)理,對疾病的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。我院應(yīng)用尿激酶(UK)治療AMI并采取有效護(hù)理措施取得了顯著療效,現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年11月～2009年1月在我院急診住院的急性心肌梗死患者56例,選擇均符合溶栓治療適應(yīng)證[1],其中男35例,女21例,年齡38～87歲,平均65.2歲。梗死部位:前壁15例,下壁9例;下壁+后壁20例;下壁+正厚壁+右室12例。

1.2 方法

本組早期均給予UK 100～150萬單位+生理鹽水100 ml靜脈滴注,30 min內(nèi)滴完或先以UK 50萬單位溶于生理鹽水10 ml靜脈推注,余50～100萬單位加入生理鹽水100 ml靜脈滴注,30 min內(nèi)滴完。溶栓后12 h開始于腹部皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml,每12小時 1次,連用5 d。同時靜脈滴注或微泵泵入硝酸甘油,靜脈滴注極化液,口服卡托普利、小劑量β受體阻滯劑,腸溶阿司匹林300 mg/d,3 d后改為100 mg/d[2]。

1.3護(hù)理

1.3.1溶栓治療前的護(hù)理

1.3.1.1心理護(hù)理 心理因素與心肌梗死患者的預(yù)后和死亡率密切相關(guān)[3]。AMI作為一種身心疾病,心理狀況的好壞直接影響疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸。清醒的AMI患者常有恐懼與瀕死心理,AMI后患者情緒波動導(dǎo)致心律、血壓和心功能的變化,已引起國內(nèi)很多學(xué)者的關(guān)注,焦慮已被列為引起住院AMI患者并發(fā)癥的常見危險因素之一。由于患者入院前急救時間較短,難以信任醫(yī)護(hù)人員的診治水平,也是產(chǎn)生焦慮情緒的因素之一,因此護(hù)士必須以縝密的思維、嫻熟的技能、良好的溝通能力贏得患者及家屬的信任。

1.3.1.2 溶栓前的護(hù)理 接診患者后,立即安置患者于搶救室,并保持相對安靜,置平臥位,持續(xù)吸氧4～6 L/min,提高血氧飽合度,以增加心肌氧的供應(yīng)。急查心電圖、血常規(guī)、心肌酶、凝血酶原時間、纖維蛋白原,遵醫(yī)囑給予止痛藥物,如哌替啶50 mg,肌內(nèi)注射。迅速建立2條靜脈通路,選用留置針保持靜脈通道通暢,一條作為溶栓或急救藥物使用的備用通路,另一條通路方便多種藥物液體輸入。行多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),固定電極片要避開電除顫及心臟聽診部位,監(jiān)護(hù)導(dǎo)線連接牢固,以防翻身時意外滑脫,床旁備呼吸機(jī)、吸引裝置、除顫器、起搏器和急救藥品等,并保持其應(yīng)急功能完好,嚴(yán)密監(jiān)測心電示波及生命體征,尤其是心率、心律和血壓變化。發(fā)現(xiàn)異常迅速報告,積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救[4]。

1.3.1.3 熟練掌握溶栓的適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證:①持續(xù)性胸痛>30 min,含服硝酸甘油20 min癥狀不緩解者;②全導(dǎo)(12導(dǎo))心電圖符合AMI動態(tài)改變;③心肌酶明顯增高,符合AMI動態(tài)變化;④發(fā)病<6 h者。禁忌證:①年齡>70歲者;②任何部位有出血傾向者,2周內(nèi)做過內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查、有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇以及有外傷史者;③6個月內(nèi)有大手術(shù)史:④高度懷疑有動脈夾層瘤者;⑤血壓≥170/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);⑥嚴(yán)重肝、腎功能障礙或有惡性腫瘤等疾病的患者;⑦對擴(kuò)容和血管加壓劑無反應(yīng)的血管休克者。

1.3.1.4 物品準(zhǔn)備 ①靜脈輸液用品、采血用品及靜脈套管針。②遵醫(yī)囑準(zhǔn)備溶栓藥物、抗心律失常藥物及各種急救藥品。③準(zhǔn)備好搶救物品,如除顫儀、氣管插管等。④溶栓前應(yīng)做全導(dǎo)聯(lián)心電圖,檢查血小板計數(shù)、心肌酶、出凝血時間。

1.3.2 溶栓時患者監(jiān)護(hù)

熟練掌握臨床評價再通的標(biāo)準(zhǔn),溶栓期間全程心電監(jiān)護(hù)、除顫儀監(jiān)護(hù)并記錄,觀察監(jiān)護(hù)儀的心電變化,準(zhǔn)確用甲紫標(biāo)記心電圖導(dǎo)聯(lián)位置,溶栓前記錄1次,分別于溶栓后0.5、1、2、4、6 h描記心電圖,右側(cè)冠狀動脈閉塞致右室、正后壁梗死做18導(dǎo)聯(lián)心電圖,次日做全導(dǎo)心電圖3次,第3天2次,以后隔日1次。詳細(xì)記錄心電圖確切日期、時間、ST段抬高及下降值,注意ST-T演變及有無再灌注性心律失常,判斷溶栓效果。對于出現(xiàn)室性早搏、竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、心室顫動者,立即通知醫(yī)生,做好心電圖描記及除顫準(zhǔn)備,及時搶救。

1.3.3 溶栓后的護(hù)理

①對照觀察溶栓前后心電圖的變化。藥物滴完后即刻做12或18導(dǎo)心電圖,每0.5小時復(fù)查1份,并與溶栓前的心電圖對比。觀察心電圖的ST恢復(fù)到等電位線是溶栓后出現(xiàn)再灌注的特征性表現(xiàn)。②觀察患者胸痛改善情況。心肌再灌注后胸痛可消失,胸痛緩解,說明患者心肌再灌注、溶栓治療有效。③觀察心肌酶譜的變化。每隔2 h抽血化驗心肌酶譜1次,24 h后每天復(fù)查1次,直至正常,以判定血清CPK-MBB酶峰值是否提前出現(xiàn)。④血壓及心電監(jiān)測。溶栓后可出現(xiàn)一過性低血壓和再灌注性心律失常。因此應(yīng)給予血壓及心電監(jiān)測,密切觀察其變化。⑤溶栓成功后,冠狀動脈內(nèi)仍有殘余狹窄,易再發(fā)生心肌梗死,故應(yīng)注意觀察并記錄患者再發(fā)生心絞痛的時間、部位、性質(zhì)及心律異常。⑥心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)。要耐心細(xì)致地做好解釋工作,講明心肌梗死患者早期絕對臥床休息可防止梗死范圍的擴(kuò)大,有利于心功能的恢復(fù)。進(jìn)食應(yīng)少量多餐,選擇易消化、少產(chǎn)氣的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,病情穩(wěn)定后逐漸改為軟食,并限制鈉鹽的攝入量,多食水果、蔬菜。⑦恢復(fù)期護(hù)理。病情穩(wěn)定后第2周可在床上做輕緩的四肢活動,以減少血栓形成和肌肉萎縮,第3～5周逐漸離床站立和在室內(nèi)走動,同時向患者宣教衛(wèi)生知識及注意事項,活動要循序漸進(jìn),防止疲勞,避免精神過度緊張,因活動量過大可增加心臟負(fù)擔(dān),引起新部位的梗死及心力衰竭。⑧出院指導(dǎo)及預(yù)防。出院后繼續(xù)休息,適當(dāng)活動,保持大便通暢,防止過度用力,飲食應(yīng)進(jìn)低脂、低鹽飲食,并少量多餐,禁煙酒,堅持服藥,定期復(fù)查。

2 結(jié)果

靜脈溶栓成功38例,未通18例,再通率68%。其中皮膚黏膜出血點、瘀斑4例,便血1例。心律失常44例,其中室顫2例行電擊除顫,2例心動過緩行臨時起搏。所有患者溶栓治療后癥狀緩解,心電圖基本正常,病情基本痊愈后滿意出院,無一例死亡。

3 討論

AMI絕大多數(shù)是冠狀動脈粥樣斑塊破裂,血栓形成,而使冠狀動脈急性閉塞,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血,導(dǎo)致心肌壞死,病死率高[4-5]。AMI治療的關(guān)鍵是及時開通閉塞的冠狀動脈,恢復(fù)心肌再灌注,縮小梗死面積,改善心室重構(gòu),改善心功能,降低并發(fā)癥及病死率。靜脈溶栓治療操作方便,價格便宜,療效肯定,是AMI再灌注重要治療手段之一。尿激酶是我國目前應(yīng)用最廣的溶栓劑,可直接激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶,其臨床指標(biāo)評價冠狀動脈再通率為67.30%[6-7]。

在靜脈溶栓治療的過程中,護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù),做好心理護(hù)理及溶栓前準(zhǔn)備,用藥過程中注意保持液體滴注順利,密切觀察病情變化,隨時做好搶救準(zhǔn)備[8-9],溶栓后重點觀察血管再通指標(biāo)、胸痛、心電圖、血心肌壞死標(biāo)志物、心律、心率變化,及早發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓的不良反應(yīng)及并發(fā)癥,及時處理,同時還要做好患者的生活護(hù)理及健康教育,對于提高溶栓的安全性,增強療效,縮短住院天數(shù)均具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華心血管雜志編委會.急性心肌梗死和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):706-709.

[2]劉樂慧,牟紅香,郝增富.尿激酶早期靜脈溶栓治療急性心肌梗死150例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(13):66-67.

[3]八五國家攻關(guān)課題組.急性心肌梗溶栓治療對比試驗[J].中華心血管病雜志,1994,22(1):17-19.

[4]王景斌,仝峰,蘇毅.急性心肌梗死溶栓后24內(nèi)T波倒置的臨床意義[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,24(1):72-74.

[5]李明琰,滕清雷,高紅艷.心肌缺血預(yù)適應(yīng)對初次急性心肌梗死患者臨床及近期預(yù)后的影響[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,23(1):66-68.

[6]黃從新.急性心肌梗死溶栓治療的最新進(jìn)展[J].中國實用內(nèi)科雜志,2003,23(8):449-451.

[7]張發(fā)梅,梁東良,張營,等.小劑量尿激酶與低分子肝素鈣治療急性腦梗死60例[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,23(4):414-415.

[8]侯倫.老年急性心肌梗塞臨床特點[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2006,3(29):110-111.

[9]張靜芳.高血壓病并發(fā)急性心肌梗死58例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,5(1):158.

(收稿日期:2009-05-02)