羅文姣

[摘要] 目的:探討莫西沙星治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期的臨床效果。方法:將172例慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期的患者隨機(jī)分為兩組,其中觀察組86例,給予莫西沙星注射液400 mg靜脈滴注,每日1次,療程5 d,后改為莫西沙星400 mg口服,每日1次,療程3 d;對照組86例給予左氧氟沙星0.4 g靜脈滴注,每日1次,5 d后改為0.2 g口服,每日2次,連用3 d,觀察組與對照組均治療8 d,為1個療程。觀察8 d 后兩組患者癥狀、體征、胸部X線片以及血常規(guī)等指標(biāo)的變化。結(jié)果:莫西沙星在治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期中顯效率明顯高于左氧氟沙星對照組,不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組為4.7%,對照組為10.5%。結(jié)論:莫西沙星治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期具有療效好,安全性高,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,值得臨床大力推廣。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病;急性加重;莫西沙星;臨床療效

[中圖分類號] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-019-03

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是指以不可逆或部分可逆的氣流受限為特征的一組疾病,包括具有這一特征的慢性支氣管炎、肺氣腫以及支氣管哮喘(哮喘),氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD急性加重(acute exacerbation of COPD,AECOPD)是COPD自然病程中的一個事件,這一概念自從被提出以來尚無一個公認(rèn)的、統(tǒng)一的定義。早期Anthonisen等[1]認(rèn)為如果在COPD基礎(chǔ)上出現(xiàn)咳嗽加重、咳痰增多或出現(xiàn)膿性痰、呼吸困難加重三項(xiàng)癥狀中至少一項(xiàng)即可診斷為AECOPD。2004年ATS/ERS制定的COPD治療指南中指出,AECOPD是指在原有癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽和(或)咳痰的加重,超過了每天病情變化的范圍,需要治療上的改變[2]。如患者出現(xiàn)癥狀的加重和(或)需要增加藥物的治療,稱為COPD的急性加重(AECOPD)。早期COPD發(fā)生急性加重并不常見,但頻繁發(fā)生AECOPD對患者的自然病程將產(chǎn)生不利影響,如肺功能損害、氣道炎癥加重和氣道定植菌的增加。嚴(yán)重AECOPD的住院病死率高達(dá)11%,入住ICU者病死率為11%～24%,而且約半數(shù)患者出院后6個月內(nèi)將至少在入院1次[3]。AECOPD目前在全球?yàn)榈谒奈灰鹚劳龅闹饕?在我國患病率也在逐年升高,特別是農(nóng)村較城市為高,主要原因可能為吸煙、環(huán)境污染等綜合作用所致[4]。長期以來臨床工作者一直致力于研究如何能夠更加有效地從根本上控制疾病進(jìn)展的藥物,對于COPD的防治、降低患病率和病死率方面有著深遠(yuǎn)的意義。我院對2006年8月～2008年8月收治的172例AECOPD患者采用莫西沙星進(jìn)行輔助治療,取得滿意療效,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)分析報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2006年8月～2008年8月收治的AECOPD住院患者172例。其中男性126例,女性46例,年齡58～83 歲,平均(64.8±11.6)歲。所有納入患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2002年所制定的COPD急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]及AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn),入選患者近30 d未全身使用激素,排除嚴(yán)重心、肝、腎、內(nèi)分泌等全身性疾病及其他合并癥,排除哮喘及嚴(yán)重呼吸衰竭,無激素使用禁忌證。將172例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組,觀察組86例,其中男性54例,女性32例,平均(64.5±10.9)歲;對照組86例,其中男性53例,女性33例,平均(63.4±11.5)歲。治療前兩組患者的年齡、性別、體重、白細(xì)胞總數(shù)及分類等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均采用一般綜合治療措施,包括休息、營養(yǎng)、低流量給氧、支氣管擴(kuò)張劑,局部射流霧化,祛痰,抗感染,可加用糖皮質(zhì)激素和呼吸興奮劑,以及其他必要的對癥支持治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左氧氟沙星0.4 g+5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液(有血糖異常升高者用)250 ml配合靜脈滴注,每日1次,5 d后用藥劑量改為0.2 g,每日2次,連用3 d,8 d為1個療程;觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用莫西沙星(拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn))400 mg靜脈滴注,每日1次,療程5 d,后改為莫西沙星400 mg口服,每日1次,療程3 d,治療總療程8 d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)衛(wèi)生部藥政局抗生素臨床治療原則,按痊愈,顯效、進(jìn)步、無效4個等級評定。痊愈:癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查四項(xiàng)中有一項(xiàng)未完全恢復(fù)正常;顯效:病情明顯好轉(zhuǎn),但不夠明顯;進(jìn)步:治療后有改善,但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn);無效:用藥72 h后病情無明顯進(jìn)步或加重者。痊愈加顯效合計為總有效,并據(jù)此計算總有效率。

1.4 不良反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)

輕度:感到不適,但可耐受;中度:不適稍影響正?；顒?嚴(yán)重:感到不適影響了正?；顒?極嚴(yán)重:盡管進(jìn)行了對癥處理,仍嚴(yán)重影響活動。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

計數(shù)資料比較采用?字2 檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計數(shù)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療后臨床療效比較

觀察組總有效率為95.3%,對照組為74.4%,總有效率兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),莫西沙星療效優(yōu)于對照組。

2.2 藥物不良反應(yīng)

觀察組86例患者中有4例(4.7%)在治療過程中出現(xiàn)惡心,經(jīng)對癥處理后癥狀緩解,未影響繼續(xù)治療;對照組有9例患者(10.5%)在治療中出現(xiàn)惡心,經(jīng)對癥處理后癥狀緩解,未影響繼續(xù)治療。所有治療患者均未觀察到頭痛、頭昏、嗜睡或失眠等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),無皮膚過敏及其他系統(tǒng)不良反應(yīng),也無血液生化變化。

3 討論

引起COPD加重的最常見的原因是氣管-支氣管感染,主要是病毒、細(xì)菌的感染。部分患者加重的原因難以確定,可能與環(huán)境理化因素改變有關(guān)。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等均可出現(xiàn)類似COPD急性發(fā)作的癥狀,需要仔細(xì)加以鑒別[7]。COPD加重的主要癥狀是氣促加重,常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等,此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時可能為COPD加重征兆。氣促加重,咳嗽、痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的病理變化是各級支氣管腔存在各種炎癥細(xì)胞浸潤,以漿細(xì)胞,淋巴細(xì)胞為主,有時可見嗜酸粒細(xì)胞、大量中性粒細(xì)胞,黏膜上皮呈急性卡他炎癥改變,嚴(yán)重者為化膿性炎癥,支氣管壁充血,水腫明顯,腺體分泌旺盛,各級支氣管腔內(nèi)分泌物潴留[8]。

引起AECOPD的病因很多,如感染、空氣污染、吸入過敏顆粒、氣候溫度變化以及藥物治療中斷等,其中最重要的是感染因素。感染因素主要包括三類病原體,即細(xì)菌感染、病毒感染和非典型病原體的感染。早在20世紀(jì)50年代,學(xué)者們就認(rèn)為細(xì)菌感染是引起AECOPD的主要因素。但到了70、80年代,這一觀點(diǎn)又引起了廣泛的質(zhì)疑,認(rèn)為細(xì)菌感染并不是AECOPD的發(fā)病原因。而最近10年,由于一些新的研究方法的應(yīng)用,使得我們對細(xì)菌感染在AECOPD中的作用有了更好、更深刻的認(rèn)識,但仍然存在一些爭議,并沒有達(dá)成完全統(tǒng)一的共識。細(xì)菌感染在AECOPD的作用機(jī)制可能表現(xiàn)在以下三個方面:①下氣道出現(xiàn)原發(fā)性細(xì)菌感染;②病毒感染繼發(fā)了細(xì)菌感染;③細(xì)菌抗原誘導(dǎo)了氣道的高反應(yīng)性以及嗜酸粒細(xì)胞炎癥。

病毒感染誘發(fā)COPD加重的機(jī)制,大部分鼻病毒(90%)通過細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)黏附到氣道上皮,并可誘導(dǎo)ICAM-1的表達(dá),而ICAM-1還可以促進(jìn)炎性細(xì)胞聚集并激活,誘發(fā)急性加重。只有一小部分鼻病毒利用低密度脂蛋白受體家族成員作為細(xì)胞表面受體,但是細(xì)胞表面的ICAM-1表達(dá)也會上調(diào)。還有一些證據(jù)顯示,慢性支氣管炎患者的支氣管黏液中ICAM-1水平上調(diào)[9]。所以ICAM-1是鼻病毒相關(guān)AECOPD的一個重要治療靶位,阻斷ICAM-1可以在一定程度上預(yù)防鼻病毒的感染。實(shí)驗(yàn)性研究發(fā)現(xiàn),鼻病毒可以直接感染正常個體以及哮喘個體的下氣道,并可引起痰中IL-6水平明顯升高。而在臨床研究方面,Seemungal等[10]利用PCR技術(shù)對AECOPD患者的誘導(dǎo)痰進(jìn)行鼻病毒檢測,檢出率要高于鼻腔分泌物,這說明了野生型鼻病毒可以感染下氣道,導(dǎo)致急性加重的炎癥改變。病毒感染還與AECOPD時氧化應(yīng)激增加有關(guān)。鼻病毒感染人呼吸道上皮細(xì)胞會促使反應(yīng)性氧化物產(chǎn)生增加,并且可以刺激NF-kB的活化,后者在調(diào)節(jié)IL-8基因表達(dá)中起重要作用。病毒感染也可以誘導(dǎo)應(yīng)激反應(yīng)蛋白的表達(dá),如血加氧酶-1以及谷胱苷肽過氧化物酶、錳超氧化物歧化酶這樣的抗氧化酶。這些抗氧化酶在防護(hù)病毒介導(dǎo)的AECOPD炎癥效應(yīng)中發(fā)揮重要作用。

COPD是嚴(yán)重威脅老年人健康的疾病,反復(fù)發(fā)作使老年人生活質(zhì)量下降,影響患者的勞動能力,給社會和個人帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組172例COPD患者,大部分為呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病合并感染,病程長,病情嚴(yán)重,且反復(fù)感染,使用其他抗生素效果不佳。研究表明,COPD反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致患者肺功能發(fā)生不可逆的下降,降低發(fā)作次數(shù)及縮短發(fā)作持續(xù)時間可預(yù)防COPD的進(jìn)展。所以,快速而有效地控制其感染發(fā)作期是治療COPD的關(guān)鍵所在。COPD急性加重期的主要治療方法包括氧療、抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等。而多數(shù)COPD急性加重是由細(xì)菌感染誘發(fā),故抗生素治療具有重要地位。莫西沙星為新喹諾酮類藥物,抗菌譜廣,覆蓋了金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、化膿性鏈球菌、大腸埃希菌、枸櫞酸桿菌屬、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等多種革蘭陽性和陰性菌,且對COPD患者中最多見的下呼吸道分離菌流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌以及厭氧菌和非典型致病菌(肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌)等均有良好抗菌活性。短期使用莫西沙星或左氧氟沙星等新喹諾酮藥物對治療COPD急性加重良好療效。Niederman等[11]報道短期莫西沙星治療慢性支氣管炎急性加重的臨床療效為94.1%,細(xì)菌清除率為91.7%,不良反應(yīng)小,治療費(fèi)用和治療后半年內(nèi)的復(fù)發(fā)率低。本研究結(jié)果顯示莫西沙星或左氧氟沙星的總有效率分別為95.3%和74.4%,結(jié)果與文獻(xiàn)報道相似。表明莫西沙星可作為COPD急性加重時經(jīng)驗(yàn)性治療的選擇。莫西沙星易于被胃腸道吸收,口服生物利用度高(91.0%),無明顯的首過效應(yīng)、組織滲透性強(qiáng)、分布廣泛、口服后藥物在組織中迅速達(dá)到有效濃度,在呼吸道的濃度顯著高于血藥濃度,半衰期長,適合于每日給藥1次,而且服藥時間不受飲食影響,況且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,值得臨床大力推廣。

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(收稿日期:2009-04-21)