李偉標(biāo)　牛淑芹

[摘要]目的:探討空心螺釘內(nèi)固定術(shù)微創(chuàng)治療外傷性骶髂關(guān)節(jié)脫位的臨床體會(huì)。方法:在C臂X線機(jī)引導(dǎo)下,復(fù)位滿意后用空心螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)。結(jié)果:12例患者均復(fù)位滿意,術(shù)后固定良好未發(fā)生再移位,療效滿意。結(jié)論:空心螺釘內(nèi)固定術(shù)微創(chuàng)治療外傷性骶髂關(guān)節(jié)脫位是一種創(chuàng)傷小,臥床時(shí)間短,方法簡單易行。

[關(guān)鍵詞] 骶髂關(guān)節(jié);脫位;內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類號(hào)] R683[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(a)-165-02

骶髂關(guān)節(jié)脫位多見于車禍、高處墜落傷等。采用經(jīng)皮空心螺釘固定,手術(shù)創(chuàng)傷小,方法簡單易行。2003年1月～2008年1月,在C型臂X光機(jī)下,采取閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘治療骶髂關(guān)節(jié)脫位12例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例,男8例,女4例。年齡32～63歲,均為車禍傷。12例均合并骨盆前環(huán)損傷,AO分型為C型(垂直旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定),1例合并坐骨神經(jīng)傷,8例合并下肢其他骨折。術(shù)前均行骨牽引。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行清潔灌腸等腸道準(zhǔn)備?；颊吒┡P位,局麻,術(shù)前術(shù)中C臂X線機(jī)觀察骨盆側(cè)位、入口位、出口位,明確神經(jīng)根管、骶管、骶前神經(jīng)血管與螺釘進(jìn)路的解剖關(guān)系。

首先進(jìn)行復(fù)位,一旦復(fù)位完成,即用C臂機(jī)按上述的三個(gè)角度透視?？梢允褂每耸厢樆蛴肅型鉗臨時(shí)固定。皮膚表面的螺釘進(jìn)入點(diǎn)位于股骨干軸線與髂前上棘垂線的交點(diǎn)下方2 cm。將導(dǎo)針置于髂骨的后外側(cè),前后位像顯示導(dǎo)針指向S1椎體,垂直于骶髂關(guān)節(jié),然后C臂機(jī)行側(cè)位的投照,證實(shí)導(dǎo)針在S1椎體的中央。如果位置正確則導(dǎo)針繼續(xù)向S1椎體的方向前進(jìn)。當(dāng)出口位像上顯示導(dǎo)針的尖端已到達(dá)第一骶神經(jīng)孔外側(cè)的上表面時(shí)就要停止前進(jìn)。再次行側(cè)位透視證實(shí)導(dǎo)針的尖端在S1椎體的安全區(qū)內(nèi),整個(gè)過程都要在三個(gè)方向透視監(jiān)視下完成。導(dǎo)針需穿過三層皮質(zhì)(髂骨外側(cè)板、骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)板和骶髂關(guān)節(jié)的骶骨側(cè)板)。如果有穿透第四層皮質(zhì)的感覺,就應(yīng)該停止前進(jìn),因?yàn)楹苡锌赡芤呀?jīng)超過了安全區(qū)。一旦方向錯(cuò)誤,必須完全撤出,重新選擇入點(diǎn)和方向。如果透視導(dǎo)針位置良好,應(yīng)立即擰入直徑6.5 mm中空自攻松質(zhì)骨拉力螺釘,使殘余的縫隙完全消失。在前后位像的基礎(chǔ)上前后旋轉(zhuǎn)C臂機(jī)20°～30°確認(rèn)螺釘頭的位置。小心不要使螺釘超過中線,這樣有穿透骶骨前側(cè)皮質(zhì)的危險(xiǎn)。

2 結(jié)果

12例均獲得隨訪,隨訪6～18個(gè)月,全部獲得解剖復(fù)位。均能正常行走,無發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)移位、骶髂部疼痛、創(chuàng)傷性骶髂關(guān)節(jié)炎等手術(shù)并發(fā)癥。功能恢復(fù)良好,效果滿意。有8例要求取釘,取釘后無再移位,其余4例未取釘,未見斷釘。

3 討論

常見的骶髂關(guān)節(jié)脫位分為三種:經(jīng)耳狀面關(guān)節(jié)與韌帶斷裂發(fā)生脫位;經(jīng)耳狀面關(guān)節(jié)與骶骨骨折發(fā)生脫位;經(jīng)耳狀面關(guān)節(jié)與骶后翼部骨折發(fā)生脫位[1]。但是骶髂關(guān)節(jié)前脫位的患者十分罕見,國內(nèi)外鮮有報(bào)道[2]。骶髂關(guān)節(jié)為人體直立行走重要的負(fù)重關(guān)節(jié)。文獻(xiàn)表明[3],臨床上由于骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位不良導(dǎo)致的并發(fā)癥有:骶骨痛、下腰痛、臀后痛、腹股溝痛、大腿內(nèi)側(cè)痛、下肢不等長、遲發(fā)性腰骶神經(jīng)損傷、骨盆關(guān)節(jié)痛或骨盆帶痛、骶髂關(guān)節(jié)紊亂、骶髂關(guān)節(jié)炎等。骶髂關(guān)節(jié)脫位必須及時(shí)得到復(fù)位及合理固定。經(jīng)皮空心釘固定治療創(chuàng)傷性骶髂關(guān)節(jié)脫位,手術(shù)時(shí)間不超過20 min,手術(shù)出血50 ml 以下,創(chuàng)傷小,固定可靠。但技術(shù)要求也高,操作不當(dāng)可以引起神經(jīng)及大血管損傷,因此術(shù)者要熟悉解剖。

采用松質(zhì)骨拉力空心螺釘固定,能將骶髂關(guān)節(jié)做良好的復(fù)位和固定。骶髂關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)面成不規(guī)則咬合,一旦復(fù)位,所受縱向壓力不能導(dǎo)致關(guān)節(jié)再脫位[4-5]。因此,術(shù)后可以令患者早期穩(wěn)定負(fù)重(坐位),但下床行走仍應(yīng)在1個(gè)月以后。術(shù)后第1 天即允許患者半臥位,肌肉力量訓(xùn)練在術(shù)后第1天進(jìn)行。術(shù)后1 周在床上坐起活動(dòng)。多發(fā)傷患者在其他損傷肢體上根據(jù)其功能水平進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練。

此方法僅適用于傷后5 d之內(nèi)。Start等[6]采用閉合復(fù)位透視下經(jīng)皮螺釘固定髂骨環(huán)和骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位27例,有2例螺釘穿破骨皮質(zhì)。本組12例,無并發(fā)癥發(fā)生及螺釘松動(dòng)。術(shù)前牽引已使骨盆復(fù)位。嚴(yán)重的軟組織損傷、腸管損傷或兩者同時(shí)并存,均是本技術(shù)的良好適應(yīng)證,本技術(shù)對骶髂關(guān)節(jié)脫位、骨折脫位和骶骨骨折同樣有效。受傷超過2周,因大量瘢痕形成,骨折錯(cuò)位復(fù)位難度大,不應(yīng)考慮采用此手術(shù)。骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位,采用空心螺釘固定髂骨至骶骨,固定牢固,手術(shù)創(chuàng)傷小。缺點(diǎn)是:當(dāng)不完全復(fù)位時(shí),空心螺釘?shù)膹?fù)位方法不可靠,有損傷神經(jīng)、血管的危險(xiǎn),術(shù)中需接觸大量的X線,骶骨骨折并有缺損時(shí),固定難以奏效[7-8]。骶髂關(guān)節(jié)脫位的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn),長螺紋的骶髂拉力螺釘植入骶骨體產(chǎn)生的拉出力是短螺紋螺釘植入骶翼的10倍。

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(收稿日期:2009-03-24)