摘 要：本文以全民醫(yī)保為大背景，從多年施行醫(yī)保政策的實踐中總結(jié)經(jīng)驗，為達(dá)到提升醫(yī)院的整體競爭能力，降低社會言論對醫(yī)院的負(fù)面影響，打造和諧的醫(yī)、保、患三方關(guān)系，深入解讀醫(yī)保現(xiàn)行政策對醫(yī)院經(jīng)營所起的影響，并將我們的現(xiàn)狀與做法及其所遇難以解決的問題提出以供參考，同時提出我們的建議及解決問題的方法以供商榷。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保政策；醫(yī)院；影響及解讀

隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，全民醫(yī)保的大面積推行，一些深層次的問題和矛盾日趨突出，面對這一系列新問題、新情況，醫(yī)院該如何冷靜地分析并正確解讀醫(yī)保政策，從而努力尋求相應(yīng)的適合自身發(fā)展的對策，并依此深化內(nèi)部改革，進(jìn)而達(dá)到提升醫(yī)院的整體競爭能力，降低社會言論對醫(yī)院的負(fù)面影響，打造和諧的醫(yī)、保、患三方關(guān)系，已成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中必須認(rèn)真對待和深入研究的課題。本文以我院在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中如何控制使用有限的醫(yī)保基金及打造和諧醫(yī)、保、患三方關(guān)系等問題做一探討。

本院是某市唯一由國家認(rèn)證的三級甲等綜合性醫(yī)院，同時又是該市社保局第一批定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著市民醫(yī)療、保健、預(yù)防和教學(xué)科研工作。醫(yī)院現(xiàn)有各類工作人員1046人，臨床、醫(yī)技科室５０多個，實際開放床位數(shù)781張。2007年完成門診診療人次81.45萬人次，其中，門診參保15.70萬人次；出院20666人次，其中，參保出院8535人次，平均住院日11.14床日，住院醫(yī)保病人實際費用為6，333萬元，門診醫(yī)保實際費用為2，574萬元。

1、完善組織架構(gòu)，實現(xiàn)管理到位

眾所周知，工作的開展與推行離不開領(lǐng)導(dǎo)的重視與支持，在本院上年度醫(yī)保結(jié)算超支較為嚴(yán)重的狀況下，新一屆院領(lǐng)導(dǎo)班子清醒地認(rèn)識到醫(yī)院醫(yī)保工作的重要性，由院長親自布署，常務(wù)副院長牽頭，臨時調(diào)任專職管理人員成立醫(yī)院醫(yī)保管理小組。小組承擔(dān)院內(nèi)醫(yī)保制度執(zhí)行情況的上傳下達(dá)任務(wù)，組織解讀醫(yī)保政策，即時糾正不規(guī)范醫(yī)療行為，協(xié)助臨床科室為參保人員服務(wù)，同時與市醫(yī)保管理部門進(jìn)行即時溝通并起到解釋協(xié)調(diào)相互工作關(guān)系目的。臨床各科室由科主任指定科室醫(yī)保專項管理員，專項管理員負(fù)責(zé)科室內(nèi)醫(yī)保工作的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)問題即時糾正并向科主任及管理小組匯報情況，組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行政策的能力與覺悟。至此本院建立起了暢通的醫(yī)院醫(yī)保三級管理體系，施行月會制，月會上通報各臨床科室醫(yī)保指標(biāo)的完成狀況，交流先進(jìn)管理經(jīng)驗，指出努力方向，學(xué)習(xí)醫(yī)保新政策，從而達(dá)到醫(yī)保政策在本院順利運行的目標(biāo)。

2、醫(yī)保政策具體執(zhí)行過程中的體會

2.1 醫(yī)保政策的推行起到規(guī)范醫(yī)院管理的作用，通過幾年來醫(yī)保政策在本院的運行，我們深切體會到醫(yī)保政策設(shè)制的嚴(yán)謹(jǐn)性與操作的規(guī)范化，這對本院在施行醫(yī)療管理制度時起到極大的促進(jìn)作用，它不僅對醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)行為提出規(guī)范化要求，同時還對查處不合理醫(yī)療操作設(shè)定了具體辦法，從而幫助醫(yī)院提高了管理水平。

2.2有限的醫(yī)保經(jīng)費與指標(biāo)超控的矛盾一直存在，而且日趨尖銳化。醫(yī)保資金籌資的有限性和參保病人無限的醫(yī)療需求，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾日益突出。本院近五年來超支不補的醫(yī)療費用近160萬元，超標(biāo)費用由醫(yī)院包攬下來，給醫(yī)院經(jīng)營造成了巨大的壓力，不僅嚴(yán)重影響了醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展，而且影響了參保病人特別是重危參保病人的收治(因為病人醫(yī)藥費超過付費標(biāo)準(zhǔn)的部分必須由醫(yī)院承擔(dān))，最終導(dǎo)致醫(yī)院停滯不前。

2.3平均定額標(biāo)準(zhǔn)偏低。２００8年普通參保住院病人平均定額標(biāo)準(zhǔn)為5820．00元，超標(biāo)的部分不予支付。僅上半年運營下來，我院實際住院病人均次費用為7067元，比上年同期下降了3.55％，但按照平均定額計算，全年仍處于超標(biāo)狀態(tài)。

2.4專項病種目錄范圍需擴(kuò)大完善，部分專項病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)偏低。由于采用了多元化、復(fù)合式的結(jié)算辦法，今年醫(yī)保下達(dá)給本院的專項定額為30個，按項目結(jié)算為8類。今年上半年本院共收治專項病種參保病人920人次，總收入1151.6萬元。僅上半年我院單病種超支情況就比較嚴(yán)重，按最典型１０個專項病種計算，上半年超定額41萬元。

2.5基礎(chǔ)藥品目錄需完善。按目前醫(yī)?；鸫_認(rèn)的基本藥品目錄中藥品已不能滿足參保人員對醫(yī)療服務(wù)的要求，更談不上對醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的促進(jìn)作用。如眼科用藥除常使用的第一線抗菌素和抗病毒眼藥是醫(yī)?；A(chǔ)用藥外，絕大部分是非醫(yī)保用藥，而在臨床上起決定性治療作用藥物被放在了乙類*號或自費藥類中。舉個例子：白內(nèi)障是一個常見多發(fā)病，是致盲的首要疾病，目前治療白內(nèi)障使用較多的藥物白內(nèi)停滴眼液是基礎(chǔ)用藥，依士安滴眼液是自費藥，卡林-U眼液是乙類藥。白內(nèi)障發(fā)展到后期藥物治療就達(dá)不到復(fù)明的效果，因此要施行手術(shù)，但手術(shù)中必須使用的縮瞳藥物卡米可林注射劑是自費藥。

2.6醫(yī)用耗材使用管理辦法需改進(jìn)?，F(xiàn)行醫(yī)保政策中針對醫(yī)用消耗材料使用產(chǎn)生費用的結(jié)算辦法是以單價3000元為界線，單價3000元以下醫(yī)材費用在醫(yī)保定額內(nèi)結(jié)算，單價3000元以上（包括3000元）醫(yī)材費用由醫(yī)保基金與病人各承擔(dān)50%。由于絕大部份高值醫(yī)用耗材是由臨床醫(yī)生在手術(shù)中完成它的使用，因此我們僅以住院醫(yī)保手術(shù)病人來說明問題。2007年度醫(yī)保病人在本院手術(shù)室手術(shù)總例數(shù)為1910人次，在手術(shù)室產(chǎn)生的總費用為683.57萬元，其中醫(yī)用耗材總費用為214.72萬元占31.4%。醫(yī)保病人在本院手術(shù)室產(chǎn)生的醫(yī)材總費用中醫(yī)材單價在3000元以上有38類，費用合計68.75萬元，占手術(shù)醫(yī)材總費用的32.02%。醫(yī)材單價在2999-1000元之間的有26類，費用合計28.86萬元，占手術(shù)醫(yī)材總費用的13.44%。單價在999元以下的費用合計117.11萬元，占醫(yī)材總費用的54.543%。從數(shù)據(jù)表達(dá)的內(nèi)容可看出3000元以下耗材的使用比例近七成，由于其占用治療指標(biāo)，因此給治療過程中指標(biāo)的控制造成壓力，為使指標(biāo)得以控制，將國產(chǎn)耗材替換為進(jìn)口耗材等不合理使用耗材現(xiàn)象就不難理解了，而如此行為無疑加大了手術(shù)參保病人的負(fù)擔(dān)。為使醫(yī)用耗材得到合理使用，減輕參保人員負(fù)擔(dān)，本院采取了‘手術(shù)耗材使用合理性評定制’，制訂《醫(yī)保病人手術(shù)耗材登記表》，表中分麻醉類、手術(shù)類、臨床類耗材，并將耗材品名列由表中，每例手術(shù)均記錄數(shù)量、價格、病人姓名、住院號、手術(shù)科室、麻醉方式、手術(shù)時間、麻醉師、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生等信息，一式三份，由手術(shù)科室、麻醉科及醫(yī)保管理小組各留存一份。醫(yī)保管理小組審核耗材使用的合理性，發(fā)現(xiàn)問題即時組織院內(nèi)專家組進(jìn)行評定，并將評定結(jié)果匯報院主管領(lǐng)導(dǎo)及通知使用科室。通過這一做法本院手術(shù)耗材使用的合理性已大大提高，但因超標(biāo)這一瓶頸問題橫呈于面前，因此醫(yī)用消耗材料使用結(jié)算辦法應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。

3、醫(yī)院應(yīng)采取的對策和建議

3.1建議提高住院病人平均定額標(biāo)準(zhǔn)，以緩解醫(yī)院超支壓力，對長期門診治療花費較多的大病、重病及慢性病患者納入統(tǒng)籌基金范圍，不僅能有效控制醫(yī)保費用的流失，又能起到緩和醫(yī)患關(guān)系。另外，由于醫(yī)院基本上是年年自行消化巨額扣款，這不僅嚴(yán)重影響了醫(yī)院的均衡發(fā)展，而且會降低醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，這一做法有失公允，政府財政對超標(biāo)部分應(yīng)給予適當(dāng)補償。這樣一來可以杜絕醫(yī)院推諉參保病人的行為，防止大醫(yī)院收治危重病人越多反而越虧本的現(xiàn)象。

3.２規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)控制考核，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行“三首負(fù)責(zé)制”(首院、首科、首診)，對病人禮貌用語，熱情周到，一視同仁，不得以任何理由或借口推諉參保病人。

3.3針對本院部分科室參保病人人均費用高，用藥檔次高的情況(如ICU)，一方面要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，狠抓定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的控制，為控制不必要的用藥與檢查，最大限度地減少衛(wèi)生資源的浪費；另一方面，對科室實行參保藥品絕對值考核辦法，加大醫(yī)保費用管理力度，嚴(yán)格執(zhí)行獎懲制度。

3.4采取定期或不定期檢查方法，檢查各科室《關(guān)于臨床用藥的有關(guān)規(guī)定》、《關(guān)于特殊檢查、治療分級審批的規(guī)定》、《關(guān)于加強(qiáng)藥品采購供應(yīng)管理工作的意見》、《關(guān)于加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量考核意見》等一系列規(guī)章制度的執(zhí)行情況。門診考核到個人，病區(qū)考核到醫(yī)療組，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

（作者通訊地址：珠海市人民醫(yī)院廣東 珠海519000 ）