〔摘要〕本研究分析了兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀特點(diǎn)，指出其與成人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀表現(xiàn)的差異。游戲治療是適合兒童危機(jī)干預(yù)的心理治療方法。本研究介紹了國內(nèi)外常用的游戲治療的基本方法：繪畫、互說故事、玩偶游戲、棋類游戲等，及其在兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙心理治療中的應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕兒童；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；游戲治療

〔中圖分類號〕G63 〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A 〔文章編號〕1671-2684（2009）05-0007-03

一、問題的提出

兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Posttraumatic Stress Disorder ， PTSD）的具體癥狀與成人存在差異，因而往往容易被忽略而得不到及時的處理，目前國內(nèi)這方面的相關(guān)研究不多。比起對成人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究，人們對兒童在創(chuàng)傷后如何表露所知不多。Yule及Williams（1990）表示，兒童在災(zāi)后的確會出現(xiàn)困擾性行為和感受。Bland，O'Leary，F(xiàn)arinaro ， lossa及Trevism（1996)）發(fā)現(xiàn)，受到自然災(zāi)害后，即使是在災(zāi)后7年，受害者依然會表現(xiàn)出嚴(yán)重心理創(chuàng)傷，尤其是遭遇到與災(zāi)難有關(guān)的經(jīng)濟(jì)上的困難時。如果受到災(zāi)難創(chuàng)傷的兒童沒有得到及時妥善的治療和幫助，會影響他們心理的正常發(fā)展。

自2008年5月12日汶川大地震以來，對兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的表現(xiàn)及其干預(yù)的研究取得了長足進(jìn)展，已有研究報告了自然災(zāi)害發(fā)生后兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率，并探討了一系列心理治療方法，如暴露治療、認(rèn)知行為療法、眼動脫敏和再加工、催眠等。但是研究者對消極的社會生活事件也可能導(dǎo)致兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙關(guān)注不足，如戰(zhàn)爭、飛機(jī)失事、校園暴力、家庭虐待、患重病、家庭成員死亡等創(chuàng)傷性事件導(dǎo)致的兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

本研究介紹了兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的表現(xiàn)，論述了游戲治療及其不同形式在治療兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中的應(yīng)用，并深入探討了針對低齡兒童的心理干預(yù)方法。

二、兒童PTSD的癥狀

兒童PTSD的癥狀表現(xiàn)與成年人有相同之處但也存在差異。了解兒童PTSD的特點(diǎn)，對于更好地認(rèn)識兒童應(yīng)激心理障礙的特殊性，有針對性地實(shí)施心理干預(yù)具有重要意義。

兒童經(jīng)歷災(zāi)難性事件后的狀態(tài)與成人不同。國內(nèi)外已有研究提出數(shù)項(xiàng)常見的兒童經(jīng)歷災(zāi)難后的癥狀，包括做惡夢、怕黑、缺乏安全感(Shen， 2002)、焦慮、刻意逃避任何跟災(zāi)難有關(guān)的事物(Bradburn， 1991)、睡眠障礙以及對聲音的過度敏感，有些兒童則可能發(fā)展為身心失調(diào)癥狀(A. Garlan et al，1994;Shen， 2002)。就感覺層面來說，兒童可能會表現(xiàn)出下列情緒，如緊張、害怕、憂郁、罪惡感、暴力傾向、憤怒。經(jīng)歷災(zāi)難后，兒童與成人一樣會反復(fù)體驗(yàn)事件發(fā)生的過程，但兒童很少受到反復(fù)出現(xiàn)的視覺閃回的沖擊，而是在繪畫、故事和游戲中重復(fù)體驗(yàn)災(zāi)難發(fā)生的過程。也就是說，兒童往往在放松的狀態(tài)下重復(fù)災(zāi)難性經(jīng)驗(yàn)，如入睡前后、看電視時，而成人通常會突然或在緊張的狀態(tài)下重現(xiàn)災(zāi)難性經(jīng)驗(yàn)。兒童在游戲中還會出現(xiàn)重復(fù)主題的游戲，以此來再次重演或?qū)崿F(xiàn)宣泄的目的，如目睹“9·11”事件發(fā)生的兒童會在游戲中重復(fù)恐怖襲擊事件發(fā)生的一幕。學(xué)齡兒童還可能會相信災(zāi)難事件發(fā)生有預(yù)兆，因而他們會花費(fèi)大量的時間去了解災(zāi)難發(fā)生的原因，并期望通過自己的力量去阻止災(zāi)難的發(fā)生，以消除內(nèi)心的負(fù)疚感。

兒童會受災(zāi)后成年人的應(yīng)對方式的影響，他們可能為了讓焦慮的父母安心，克制自己不說出心中的不安。有的兒童會因此睡眠不安，變得具有攻擊性或是比較魯莽，有的兒童則顯得壓抑。

不同年齡階段兒童具體癥狀表現(xiàn)不同。影響兒童對災(zāi)難的反應(yīng)的主要因素有兒童自身的經(jīng)歷、兒童對于父母處理災(zāi)難反應(yīng)的看法以及災(zāi)難發(fā)生時兒童所處的發(fā)展階段。每個成長階段的兒童都存在一些典型的反應(yīng)：幼兒的典型反應(yīng)是極度不安及依賴性增強(qiáng)，感到非常消極無助，無法區(qū)分整個事件是真實(shí)的還是出于自己的想象。學(xué)齡期兒童能夠了解現(xiàn)實(shí)，會擔(dān)心家人和其他受害者的安全，他們感受到自己的生存環(huán)境是容易受到破壞的，會產(chǎn)生特別的恐懼，這些困惑會影響他們的學(xué)業(yè)成績及注意力。Scheeringa et. al.(1995) 提出一系列四歲前幼兒創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀，如惡夢、重復(fù)同一主題的游戲、分離焦慮。Ronen（2002）建議診斷兒童PTSD要區(qū)分是否是童年普遍的行為問題。

另外需要注意的是，有的事件發(fā)生后我們能很快觀察到兒童行為的變化，如接受手術(shù)或生病住院等。由于經(jīng)歷災(zāi)難的人通常都經(jīng)過從否認(rèn)、冷漠到憤怒、宣泄，然后期望變得平靜的過程，因此，一些父母在災(zāi)難發(fā)生后往往不能很快發(fā)現(xiàn)孩子的不良反應(yīng)，有的孩子可能在事件發(fā)生后一段時間才出現(xiàn)問題行為（例如對親近的人離世的悲傷反應(yīng)），這可能導(dǎo)致父母忽略了孩子的不良反應(yīng)與創(chuàng)傷性生活事件之間的聯(lián)系。

三、游戲治療

目前用于干預(yù)兒童PTSD的心理治療方法主要有：暴露治療、團(tuán)體治療、眼動脫敏與再加工、心理疏泄法、焦慮管理法、游戲療法等。因治療當(dāng)時的環(huán)境和兒童本人的心理發(fā)展水平不同，不同的方法都可能適用于不同的兒童。但在選擇和應(yīng)用心理治療方法時，將某一種心理治療方法作為惟一選擇，用于幫助兒童有可能事與愿違，汶川地震后媒體廣泛報道的 “求你別再讓我去想了”的事件就是最好的佐證。兒童的心理發(fā)展水平具有一定的特殊性，心理治療方法的應(yīng)用本身也具有它的特點(diǎn)和規(guī)律，如果方法和個體無法匹配的話，再好的方法也會失效。適用于成人的心理治療方法不見得適用于兒童，因此，非常有必要探討適用于多數(shù)兒童的有效的干預(yù)PTSD的心理治療方法。

兒童的天性決定了游戲是他們生活中必不可少的部分，游戲?qū)和硇牡陌l(fā)展具有重要的意義。游戲是兒童天然的語言，玩具是兒童最自然的文字。讓兒童通過游戲來表達(dá)自己是最自然不過的了（Landreth，2002）。游戲治療能在災(zāi)難事件后給予兒童探索與反映其內(nèi)心世界與感受的自由（ShelbyTredinnick，1992;Walker，1998）。Bratton和Ray （2000）研讀了過去60年的100篇游戲治療個案，得出了游戲治療對兒童PTSD治療有效的結(jié)論。他們發(fā)現(xiàn)伴隨著游戲治療的進(jìn)程，兒童會逐漸表現(xiàn)出正向行為，而過去的干擾性或問題性癥狀會隨之減少。研究發(fā)現(xiàn)也證實(shí)了游戲治療對許多不同癥狀的兒童都有療效，如情緒障礙、學(xué)校適應(yīng)問題、焦慮癥等。

1.游戲材料

在有限的環(huán)境條件中實(shí)施游戲治療至少需要以下三類游戲材料，包括：（1）模擬真實(shí)世界中的人或事物的玩具，例如縮小版的醫(yī)生；（2）發(fā)泄型玩具，例如壓力球，或是減輕壓力與消耗體力的玩具材料；（3）表達(dá)性、創(chuàng)造性材料，例如繪畫用具和紙張、積木或拼插玩具等。Shen和Sink（2002）指出，很重要的一點(diǎn)是，應(yīng)選擇適合兒童發(fā)展階段的游戲材料。對于學(xué)齡前和學(xué)齡兒童來說，需要的游戲材料存在一定差別，學(xué)齡前兒童更傾向于使用較少語言文字的玩具，而學(xué)齡兒童則傾向于使用棋類、故事書等材料來進(jìn)行游戲。

2.應(yīng)用于兒童PTSD的幾種有效的游戲治療方法

（1）繪畫

在繪畫時，受創(chuàng)傷的兒童會不斷地重復(fù)畫出相同主題的畫（Stein， 2002），這些主題反映了他們在真實(shí)世界中的沖突和掙扎（Walker，1998）。繪畫向受創(chuàng)傷兒童提供了表達(dá)他們內(nèi)心世界與宣泄心中負(fù)向情緒的途徑。在此過程中，兒童在他們的繪畫中表現(xiàn)出的創(chuàng)造性（Crregorian et al， 1996;Shen，2002），是這種創(chuàng)造性治療帶來的療效（Crregorian et al，1996;Shelby，Trcdinnick，1992;ShenSink，2002）。這些假設(shè)與實(shí)證性研究結(jié)果印證了Bratton和Ray在游戲治療文獻(xiàn)中的發(fā)現(xiàn)，那就是在著色本上涂抹彩色能有效地減低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙兒童的恐懼（BrattonRay，2000）。具體實(shí)施過程如下：

制作畫冊。在團(tuán)體游戲治療時讓每個孩子描述災(zāi)難發(fā)生時的真實(shí)視覺經(jīng)驗(yàn)，把當(dāng)時的情形畫下來，在畫上寫自己的感受，做成一本屬于孩子自己的書。多數(shù)孩子在此活動中可以將注意力集中在一件特定的事上，少數(shù)兒童可能會引發(fā)更多的焦慮，治療師可以用文字幫助他們在畫上表達(dá)恐懼。

涂鴉接龍。兒童圍坐成一圈，每個人有一張紙，他們可以選擇自己最喜歡的彩色蠟筆，在紙上涂鴉，然后傳給右邊那位，拿到涂鴉的兒童必須仔細(xì)看，從中找出想象圖案，然后大致描述他們所想象的圖畫。這個活動可以了解兒童是否持續(xù)焦慮。

（2）互說故事

繪畫與互說故事結(jié)合。在繪畫時引導(dǎo)兒童重新演繹和說出他們的故事，以及重新創(chuàng)造故事的結(jié)局，引導(dǎo)兒童展現(xiàn)他們潛在的恢復(fù)力（Walker， 1998）。然后分享自己的地震畫、分享地震的經(jīng)驗(yàn)，兒童從中可以得到共情的機(jī)會，“哎呀，我也在那樣的病房住過”、“我們的盤子還全破了”、“我還打了好久的點(diǎn)滴”等。又如故事接龍，由團(tuán)體中的小組成員一人說一句話或一段話，組成一個故事，并分享對故事的感受和體會。在這個活動中，兒童可以聽到其他同伴在面對災(zāi)難時也有同樣的情緒體驗(yàn)，認(rèn)識到自己不是惟一感到恐懼和軟弱無助的人。在討論中還可以重新安排故事情節(jié)，以獲得現(xiàn)實(shí)感和控制感。

故事回放。治療師在做個體治療時，可以借助錄音機(jī)、錄音筆等設(shè)備，把兒童講的故事錄下來，然后回放給兒童聽。兒童借此可以增進(jìn)對自己心理活動的了解。

治療師和兒童互說故事。此種方法通常用在個體治療時。兒童先講一個自己原創(chuàng)的有頭有尾的故事，治療師在兒童講完故事時提示：“你從這個故事中懂得了什么？”然后，治療師以兒童的故事為藍(lán)本，講一個包含著更健康的處理方式的故事，在故事結(jié)束后再次提問：“你從這個故事中懂得了什么？”如果兒童不能完全了解故事中的處理方式，治療師可以討論或啟發(fā)兒童更好地了解。但這并不意味著治療師要求兒童完全接受治療師的故事，而是通過心理暗示來完成建議和指導(dǎo)的過程。

（3）玩偶游戲

Shelby與Tredinnick（1992）提出玩偶劇對于兒童也是非常有療效的，特別是在協(xié)助兒童表達(dá)他們的心理苦惱、內(nèi)心的掙扎，以及重新建構(gòu)他們的正向能力與力量的部分時。這個方法特別適用于幼兒到學(xué)齡期的女生，而學(xué)齡期的男生通常玩的是軍隊(duì)、戰(zhàn)士、戰(zhàn)車等和打仗有關(guān)的游戲。

在玩偶游戲中，兒童進(jìn)行情緒表達(dá)之后，提升到另一個安全的層次，即兒童從一開始表演“別人”的故事，到后來演出“自己”的故事。Ryan和Needham（2001）表示，象征性地游戲能讓兒童在一個安全、溫暖和支持性的環(huán)境下，從情緒、認(rèn)知與動作方面，重新演繹他們創(chuàng)傷的經(jīng)驗(yàn)。對于經(jīng)歷自然災(zāi)害、受虐、親人去世等的兒童，玩偶游戲能有效幫助他們演出親身經(jīng)驗(yàn)，將被壓抑的情感和沖突轉(zhuǎn)移到玩偶身上。就這樣，兒童能將他們自己投射到游戲里，而兒童自身內(nèi)在的治愈創(chuàng)傷的能量將得以展露。

（4）棋類游戲

適用于學(xué)齡兒童。兒童進(jìn)入學(xué)齡中期后，越來越具有現(xiàn)實(shí)取向，此時可以用較有組織性的游戲取代幻想性的游戲。據(jù)皮亞杰的研究，7~11歲的兒童的認(rèn)知已發(fā)展到具體運(yùn)算階段，會對具有規(guī)則的游戲感興趣。

在玩棋類游戲時，一方面，兒童可以從中學(xué)習(xí)控制感，學(xué)習(xí)以不被懲罰的方式來表現(xiàn)攻擊性。另一方面，玩這類游戲時需要自我控制（等待輪到自己）、和別人合作以及遵守規(guī)則的能力。大部分棋類游戲最后要判斷輸贏，兒童面對輸贏時的反應(yīng)以及企圖改變規(guī)則或耍賴等表現(xiàn)都是在治療中可以討論的主題。棋類游戲能有效提供觀察和互動的經(jīng)驗(yàn)，以增強(qiáng)兒童的自我功能。治療師可以把某個市場上的棋類游戲改編成為有治療性的游戲，如說、感覺和做一做的游戲，轉(zhuǎn)動羅盤并說出與指針?biāo)傅那榫w相對應(yīng)的具體生活事件等。

3.游戲治療為何有效

游戲治療能有效幫助兒童解決創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，即幫助兒童獲得或增強(qiáng)以下感受：

（1）安全感

經(jīng)歷了災(zāi)難或其他消極生活事件后，在兒童眼中，世界是可怕和不可預(yù)知的，他們因此失去了安全感。如果他們與父母因?yàn)?zāi)難而分離或疏離，會更使他們感到自己的弱小無助。而在游戲治療開始前，治療師首先要與兒童建立良好的咨詢關(guān)系，這一過程有助于建立兒童的安全感。

（2）控制感

在對兒童PTSD的研究中，幫助兒童獲得控制感是實(shí)現(xiàn)干預(yù)目標(biāo)的基本條件。兒童在游戲中重演現(xiàn)實(shí)生活事件，游戲材料在他們的掌控之中，他們可以改變事件本來的面貌，在此過程中他們戰(zhàn)勝了無助和被動的感覺。Landreth指出，在兒童中心游戲治療中，兒童更能接受和表達(dá)自己。在此基礎(chǔ)上，兒童才能獲得控制感。

（3）自由表達(dá)

不少成年人認(rèn)為應(yīng)該避免在兒童面前討論災(zāi)難性事件。但如果缺乏對此類事件的了解，兒童會因此感到世界不確定，或感到更加焦慮，同時因?yàn)閮和挥诨孟耄@些事件在他們的頭腦中往往會變得更加復(fù)雜。因此兒童需要有人為他們提供一個能感覺到身心安全的環(huán)境，這個人能理解他們用言語或非言語的方式表達(dá)的內(nèi)容。這就是游戲治療師要做的事情。在游戲中兒童用象征性的物品表達(dá)自己，這會讓他們感覺安全，因而他們的表達(dá)更自由。

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（作者單位：北京聯(lián)合大學(xué)特殊教育學(xué)院。電郵：maylin998@yahoo.com.cn）

編輯/于 洪

終校/何 妍