摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對于促進(jìn)社會(huì)公平、縮小城鄉(xiāng)差距、構(gòu)建和諧社會(huì)和實(shí)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展具有深遠(yuǎn)的意義。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理是一個(gè)值得廣泛關(guān)注的領(lǐng)域。對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理的現(xiàn)狀、存在問題、對策等做一全面的分析。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；監(jiān)督管理；現(xiàn)狀；問題；對策

一、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理的意義

伴隨著我國由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型，我國也在許多關(guān)系到民生問題的領(lǐng)域進(jìn)行了大刀闊斧的改革，如住房改革、教育改革、醫(yī)療改革等，都引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。2002年10月《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中明確提出要逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并從2003年開始進(jìn)行試點(diǎn)，從2006年開始把試點(diǎn)縣(市、區(qū))的數(shù)量提高到全國縣(市、區(qū))總數(shù)的40％左右，提高中央財(cái)政和地方財(cái)政對參合農(nóng)民的補(bǔ)助額。我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方集資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟(jì)制度。在我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中，監(jiān)督管理是一個(gè)值得給予足夠關(guān)注的領(lǐng)域。監(jiān)督管理涉及到利益協(xié)調(diào)、權(quán)力制約、權(quán)利平衡等問題。因此，在新形勢下，研究我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督管理問題，對于促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展、規(guī)范管理、資金籌集和調(diào)動(dòng)廣大農(nóng)民的參保積極性等具有重要的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義，本文對這一問題做一探討。

二、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理的現(xiàn)狀

(一)理論研究現(xiàn)狀

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)主要包括縣以上政府成立由相應(yīng)部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，縣級人民政府成立由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)等部門和參加醫(yī)療保障的農(nóng)民代表組成的管理職能部門，鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，監(jiān)督委員會(huì)可由鄉(xiāng)負(fù)責(zé)人、衛(wèi)生院長、村委員會(huì)負(fù)責(zé)人、群眾代表若干人組成，負(fù)責(zé)督促醫(yī)療保障實(shí)施、審核醫(yī)療保障資金籌集、管理、資金預(yù)算和醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)戎卮髥栴}。

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理還包括對合作醫(yī)療基金和服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行專門的管理，監(jiān)督合作醫(yī)療基金的使用，加強(qiáng)對衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)藥市場的指導(dǎo)和監(jiān)督合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期向農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)匯報(bào)合作醫(yī)療基金的收支、使用情況，還要采取張榜公布等措施向社會(huì)公布，保證參加合作醫(yī)療農(nóng)民的參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利等。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)缺乏農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系改革和費(fèi)用支付方式改革的同步支撐，以至于不得不突出對患者的約束。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中引入了城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)制度的起會(huì)線、封頂線及分段按比例報(bào)銷等做法。這些做法對于維持資金平衡是有益的，但對患者過分嚴(yán)格的約束必然導(dǎo)致參保比例下降。實(shí)踐證明費(fèi)用的合理控制對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策和制度是一大挑戰(zhàn)。

(二)實(shí)施現(xiàn)狀分析

吳鳳娟等人以上海市為例，在對崇明縣、金山區(qū)、浦東新區(qū)合作醫(yī)療狀況的比較分析和實(shí)地調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中存在的惟利是圖。

資料來源：吳鳳娟，從滬郊三區(qū)縣實(shí)踐談新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，管理世界(月刊)，2003，(5)

現(xiàn)象非常反感，對藥品及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的上漲表示擔(dān)憂和不滿。他們認(rèn)為前者是社會(huì)風(fēng)氣敗壞的結(jié)果，也是政府教育管理不力的表現(xiàn)；認(rèn)為后者脫離了農(nóng)村的實(shí)際、超越了農(nóng)民的實(shí)際承受能力。最重要的，是這兩者間存在關(guān)聯(lián)，一些醫(yī)療費(fèi)用上漲，與醫(yī)院對經(jīng)濟(jì)利益的追求密切相關(guān)。比如不管什么病，動(dòng)不動(dòng)就是全身檢查。

三、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理制度存在問題分析

1 機(jī)構(gòu)不健全，權(quán)責(zé)劃分不明確，缺乏專職人員。不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有設(shè)立合作醫(yī)療管理辦公室，沒有專職人員來負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作；縣里雖然成立了合作醫(yī)療管理辦公室，不是人員遲遲不到位就是人員明顯不足。據(jù)有關(guān)部門調(diào)查，相當(dāng)多的縣，合作醫(yī)療管理運(yùn)行經(jīng)費(fèi)沒落實(shí)或沒到位，大多數(shù)縣級財(cái)政沒有安排工作經(jīng)費(fèi)，少數(shù)縣安排了，但很少，很難維持正常辦公。由于地方財(cái)政難以保證新型合作醫(yī)療的開辦經(jīng)費(fèi)，不可避免地出現(xiàn)市級政府撥給的合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)擠占、挪作他用的現(xiàn)象。

2 我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管中的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題。所謂逆向選擇，就是指在自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的前提下，越是身體健康的人群參與者越少。對于這種情況必須采取措施加以嚴(yán)格限制，否則，如果合作醫(yī)療的參與者都是一些老弱病殘，合作醫(yī)療將失去互助共濟(jì)的作用，有違合作醫(yī)療的初衷。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的補(bǔ)償存在著道德風(fēng)險(xiǎn)問題。這種道德風(fēng)險(xiǎn)來自醫(yī)患雙方，防范合作醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)主要應(yīng)從制定一系列有關(guān)明確具體的規(guī)章制度入手。

3 在基金監(jiān)管方面，存在著資金監(jiān)管難度大，資金供給不足。第一，縣鄉(xiāng)財(cái)政配套資金籌集難，尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)；同時(shí)缺乏對它的法律規(guī)范。資金不到位的結(jié)果，參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)也難以正常報(bào)銷，農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信任度也下降。這直接加大了下一年度動(dòng)員農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的難度。第二，在自愿的前提下，參合水平受到農(nóng)戶收入水平的影響，因?qū)嵭薪y(tǒng)一費(fèi)率水平，所以貧困群體的經(jīng)濟(jì)承受能力和參合率相對低，使得大部分仍處于低收入水平甚至貧困狀態(tài)的農(nóng)村居民實(shí)際得到政府補(bǔ)貼的比例相對少，這會(huì)削弱新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度防止農(nóng)戶“因病致貧、因病返貧”的目標(biāo)。第三，對農(nóng)民征集統(tǒng)一的、較低水平的費(fèi)用，只補(bǔ)償發(fā)病率低但支出高額的大病醫(yī)療費(fèi)用，解決不了經(jīng)常發(fā)生的小病費(fèi)用問題，使合作醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)與個(gè)人繳費(fèi)不對等，出現(xiàn)農(nóng)民風(fēng)險(xiǎn)逆向選擇，必然導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不足，迫使組織者改變制度以體現(xiàn)公平的經(jīng)濟(jì)權(quán)利。

4 在我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督管理中立法滯后，法制建設(shè)不足，如對基金的籌集、使用，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理和怎樣更好的接受社會(huì)公眾的監(jiān)督等方面的法律遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了現(xiàn)實(shí)的需求，制約著我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展和廣大農(nóng)民參保的積極性。

5 合作醫(yī)療基金管理和組織面臨農(nóng)村居民信任窘境。長期以來由于農(nóng)民對健康問題不重視，導(dǎo)致相互間缺乏一種共濟(jì)互助意識。在現(xiàn)階段，部分農(nóng)民不清楚參加合作醫(yī)療的權(quán)利和義務(wù)，心存疑慮，擔(dān)心合作醫(yī)療基金被挪用，擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用升高、得不到實(shí)惠等等，這些都不同程度地影響了農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。如果人們要參加合作醫(yī)療計(jì)劃，那么他們需要信任計(jì)劃的組織者和實(shí)施者，這一教訓(xùn)來自以前試圖恢復(fù)合作醫(yī)療實(shí)踐的失敗。信任在一定程度上意味著消除腐敗，以往許多合作醫(yī)療計(jì)劃失敗的原因就是由于腐敗和管理失善。讓保戶參與合作醫(yī)療計(jì)劃的監(jiān)督可能有助于減少腐敗的發(fā)生。

四、對策與建議

1 建立相對獨(dú)立的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督機(jī)制。首先必須改革目前這種農(nóng)民看病由“第三方交費(fèi)”的做法，實(shí)行農(nóng)民大病統(tǒng)籌和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度。其次是要建立獨(dú)立于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以外的醫(yī)療費(fèi)用審核和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，改革現(xiàn)行的由治療單位自我審核和無人監(jiān)督的報(bào)銷制度，以審核和監(jiān)督大病統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的支付；再次是要建立防范合作醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)的一系列規(guī)章制度。對于醫(yī)患雙方弄虛作假，騙取醫(yī)療費(fèi)的，應(yīng)退回不當(dāng)?shù)美⑻幰詳?shù)倍于不當(dāng)?shù)美牧P款，情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予行政處分或移交司法機(jī)關(guān)處理。

2 實(shí)行“管辦”分離，化解管理風(fēng)險(xiǎn)。由于衛(wèi)生部門既是“運(yùn)動(dòng)員”又是“裁判員”存在管理風(fēng)險(xiǎn)，因此可實(shí)行管辦分離模式來化解這一風(fēng)險(xiǎn)。管辦分離模式的特點(diǎn)是：政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽保險(xiǎn)公司承辦醫(yī)療補(bǔ)助金支付業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。這樣做，一是確保醫(yī)療基金運(yùn)行安全，基金直接劃轉(zhuǎn)到中國人壽保險(xiǎn)公司賬戶后，公司按收支兩條線原則管理、支付，陽光操作，保證資金安全。另一方面，可在各縣設(shè)立農(nóng)村新型合作醫(yī)療監(jiān)督管理辦公室，專司監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話，建立定期公示、巡視、審計(jì)、責(zé)任追究制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理。

3 健全管理制度。加強(qiáng)合作醫(yī)療基金的管理。同時(shí)開發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理信息軟件和財(cái)務(wù)軟件，建立信息網(wǎng)絡(luò)。

4 加強(qiáng)立法，提高法制化水平。應(yīng)盡快出臺《農(nóng)村社會(huì)保障法》或《農(nóng)村合作醫(yī)療法》，以法律的穩(wěn)定性、強(qiáng)制性和權(quán)威性恢復(fù)各部門對合作醫(yī)療制度的心理預(yù)期和農(nóng)民對合作醫(yī)療制度的信心。新型合作醫(yī)療立法還應(yīng)該是多層次的。由于我國農(nóng)村地域廣闊，地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)結(jié)構(gòu)等方面存在不平衡，各地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村的實(shí)際情況，在與全國性法律、法規(guī)不抵觸的前提下，制定相應(yīng)的地方性法規(guī)和規(guī)章，以利于當(dāng)?shù)匦滦秃献麽t(yī)療工作更好的開展。其中，有關(guān)合作醫(yī)療的管理、監(jiān)督機(jī)制、資金的籌集和政府補(bǔ)助、法律責(zé)任等基本方面應(yīng)由省級人大討論通過后，以地方法規(guī)頒布規(guī)范性文件；其他如資金管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、就診和轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償審批制度則由政府或政府部門規(guī)章形式來規(guī)范。

5 加強(qiáng)科學(xué)管理和民主監(jiān)督。一方面，要建立健全管理組織。政府在合作醫(yī)療中的組織、引導(dǎo)、管理的作用對合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建和運(yùn)作至關(guān)重要，其相應(yīng)的機(jī)構(gòu)設(shè)置也不容忽視，特別要健全縣鄉(xiāng)合作醫(yī)療管理辦公室，通過財(cái)政落實(shí)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)來確保管理人員和管理設(shè)備。另一方面，要建立健全科學(xué)的管理制度，如基金籌集及使用，經(jīng)費(fèi)審核和監(jiān)控，逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，藥品管理，村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生考核，鄉(xiāng)衛(wèi)生院考核，獎(jiǎng)懲，合作醫(yī)療文件資料(病本、處方、報(bào)表等)等相關(guān)的管理制度。在建立和實(shí)施管理制度中，要貫徹民主管理和民主監(jiān)督。同時(shí)，新型農(nóng)村合作制度的建設(shè)要經(jīng)歷長期的探索過程，涉及面很廣，因此需要多個(gè)部門的協(xié)調(diào)配和，應(yīng)該考慮組織衛(wèi)生部、財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部等有關(guān)部門和專家學(xué)者、農(nóng)民代表所構(gòu)成的咨詢委員會(huì)，對新型合作醫(yī)療制度的建設(shè)進(jìn)行全面研究，提出綜合性建議。

6 建立鄉(xiāng)村藥品配送和醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，控制藥品和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在縣域范圍內(nèi)建立縣(市)、鄉(xiāng)、村藥品配送網(wǎng)絡(luò)，藥品由縣(市)新農(nóng)合管理辦公室統(tǒng)一組織采購，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過招標(biāo)選定有資質(zhì)的定點(diǎn)零售藥店，通過各級定點(diǎn)藥店將藥品配送到村衛(wèi)生所，使農(nóng)民不出門就能買到便宜的放心藥。同時(shí)，以縣醫(yī)院為核心建立輻射全縣的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)院應(yīng)實(shí)現(xiàn)信息交流，資源共享，定期人員培訓(xùn)。醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，重點(diǎn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占有區(qū)位優(yōu)勢，具有承上啟下的作用，一般疾病如能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院得到有效醫(yī)治勢必會(huì)大大緩解縣醫(yī)院的壓力。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院技術(shù)人才和設(shè)備緊缺，政府應(yīng)鼓勵(lì)大中專畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作，還要加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的財(cái)政支持。

五、總結(jié)

綜上所述，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督管理制度建設(shè)涉及到對相關(guān)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理、對基金籌集和服務(wù)項(xiàng)目的監(jiān)督管理、對基金使用狀況的監(jiān)督管理等等，需要從法制建設(shè)、科學(xué)管理、民主監(jiān)督等各個(gè)方面做大量的工作，促進(jìn)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展。