[摘要]在病理生理學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念，為病理生理學(xué)教學(xué)改革提供了一種新的教學(xué)模式，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需要，有利于培養(yǎng)以學(xué)生的思維創(chuàng)新能力及實(shí)現(xiàn)終生自我教育能力。提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。

[關(guān)鍵詞]循征醫(yī)學(xué) 病理生理學(xué) 教學(xué)改革

一、循證醫(yī)學(xué)與病理生理學(xué)的聯(lián)系

循證醫(yī)學(xué) (evidence based medicine，EBM) 是20世紀(jì)90年代迅速興起的一門(mén)新興學(xué)科，21世紀(jì)醫(yī)學(xué)已從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循征醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)是指遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，是指一切醫(yī)學(xué)研究和決策均應(yīng)以可靠的科學(xué)成果為依據(jù)。由于人類的認(rèn)識(shí)能力和研究手段有限，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)仍屬于經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的范疇。傳統(tǒng)的教育方式在醫(yī)學(xué)觀察、評(píng)價(jià)方法和臨床實(shí)踐過(guò)程仍然存在一定的主觀性和盲目性，其評(píng)價(jià)和實(shí)踐所得結(jié)論尚缺乏嚴(yán)格的科學(xué)證明。在醫(yī)學(xué)技術(shù)高度發(fā)展的今天，醫(yī)學(xué)教育不完善的一面所帶來(lái)的問(wèn)題日顯突出。近年來(lái)，國(guó)際眾多醫(yī)學(xué)科學(xué)家急切呼吁，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以EBM原則來(lái)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育、臨床實(shí)踐和衛(wèi)生決策，認(rèn)識(shí)到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需要科學(xué)的研究依據(jù)作基礎(chǔ)。EBM正以更為理性、客觀的指導(dǎo)思想逐漸滲透到醫(yī)學(xué)的諸多領(lǐng)域，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究到臨床工作，從疾病的健康教育到健康促進(jìn)。在國(guó)外絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校都在基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)階段或臨床實(shí)習(xí)期間開(kāi)設(shè)EBM課程。由于條件所限，目前，我國(guó)只有幾所院校把EBM納入醫(yī)學(xué)本科生或研究生課程。因此，在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中積極引入EBM理念是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的當(dāng)務(wù)之急。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展本身是一個(gè)循證的過(guò)程。在證明的過(guò)程中，醫(yī)學(xué)可以實(shí)現(xiàn)向理性科學(xué)的過(guò)渡。有作者認(rèn)為在臨床實(shí)習(xí)前向?qū)W生介紹循征醫(yī)學(xué)的原則，可以鼓勵(lì)學(xué)生在接受知識(shí)的同時(shí)對(duì)傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)進(jìn)行批判性的思考，鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)目前現(xiàn)有的課程。增強(qiáng)其閱讀、查閱文獻(xiàn)的能力，增長(zhǎng)知識(shí)，增加技能，改變態(tài)度和自覺(jué)運(yùn)用EBM的行為。EBM給現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求，同時(shí)，也是社會(huì)對(duì)高素質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的需求。這些素質(zhì)和能力的獲得是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，需要在實(shí)施基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的同時(shí)，大力倡導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)，并在繼續(xù)終生醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中不斷地加以灌輸和強(qiáng)化。

病理生理學(xué)研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律、患病肌體的功能代謝變化及其發(fā)生機(jī)制的一門(mén)科學(xué)。它與許多醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床課程有著十分密切的聯(lián)系。是溝通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科。這一特點(diǎn)決定了病理生理教學(xué)在加強(qiáng)相關(guān)理論知識(shí)傳授的同時(shí)， 更要注重學(xué)生的創(chuàng)新思維、主動(dòng)學(xué)習(xí)精神及科研素質(zhì)等的培養(yǎng)， 為后續(xù)的臨床課程學(xué)習(xí)及學(xué)術(shù)探討打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本著當(dāng)代高等教育提出的“增強(qiáng)素質(zhì)教育， 培養(yǎng)創(chuàng)新精神， 促進(jìn)個(gè)性發(fā)展”的基本要求，在系統(tǒng)地教授病理生課程同時(shí)，我深切體會(huì)到循證醫(yī)學(xué)思維在病理生理學(xué)教學(xué)中的意義。特別是在我院PBL( problem based learning) 教學(xué)、案例式教學(xué)、科研網(wǎng)站建設(shè)中意義重大。應(yīng)用EBM理念，可以提高教學(xué)互動(dòng)性，開(kāi)放性。學(xué)生創(chuàng)新思維能力，培養(yǎng)科研意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展。

二、循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)病理生理學(xué)教學(xué)的意義

1.傳播EBM理念是現(xiàn)代病理生理學(xué)教學(xué)的重要內(nèi)容

如今，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，循證醫(yī)學(xué)得到迅速發(fā)展，許多學(xué)科領(lǐng)域紛紛冠以“循證”兩字，如循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐、循證護(hù)理、循證精神衛(wèi)生、循證口腔病學(xué)、循證管理等。目前，EBM已從單純針對(duì)臨床實(shí)踐，擴(kuò)大到了醫(yī)學(xué)教育、衛(wèi)生保健諸多領(lǐng)域。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)國(guó)際化交流以及網(wǎng)絡(luò)化的迅猛發(fā)展、以EBM理念指導(dǎo)病理生理學(xué)的教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生的健康發(fā)展有著巨大影響。病理生理學(xué)的主要研究方法有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床觀察、疾病的流行病學(xué)研究。EBM理念教會(huì)學(xué)生如何從繁雜的問(wèn)題中整理出頭緒，提出具有共性、實(shí)用性的科學(xué)問(wèn)題，怎樣在有限的精力和時(shí)間中，掌握最新的、有價(jià)值的信息，及時(shí)更新自己的知識(shí)并有效應(yīng)用這些新知識(shí)，保障臨床研究和實(shí)踐的質(zhì)量，也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)具備的基本技能。

在病理生理學(xué)教學(xué)中介紹EBM的理念和原則，從思想上建立起對(duì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和EBM的優(yōu)勢(shì)的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)事物發(fā)展的雙重性，既不能盲目肯定，也不能盲目否定前人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為規(guī)范醫(yī)學(xué)生的職業(yè)行為打下基礎(chǔ)。要使學(xué)生從基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)開(kāi)始，逐步掌握科學(xué)地提出問(wèn)題，尋找可靠證據(jù)，科學(xué)評(píng)價(jià)事物，選擇最佳應(yīng)用方法的能力。同時(shí)，也給剛剛啟蒙的醫(yī)學(xué)生介紹傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的歷史，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷，醫(yī)學(xué)道德、醫(yī)學(xué)科研的原則，基本的哲學(xué)辯證思維方法，科學(xué)及科學(xué)家的責(zé)任與道德等內(nèi)容，這些將有利于低年級(jí)學(xué)生對(duì)EBM的理解和認(rèn)識(shí)，對(duì)塑造高尚的醫(yī)學(xué)品德也很重要。

2. 建立以EBM理念為教學(xué)框架的新的病理生理學(xué)教學(xué)模式

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)研究和臨床醫(yī)療實(shí)踐一直承襲著以經(jīng)驗(yàn)和推理為主的信息傳遞模式。這種教育模式有礙于病理生理學(xué)教學(xué)的整體發(fā)展，主要體現(xiàn)在：(1)認(rèn)為只需掌握疾病的發(fā)病機(jī)理和病理生理學(xué)原理即足以指導(dǎo)臨床實(shí)踐的灌輸式教學(xué)方法，表現(xiàn)出教學(xué)內(nèi)容陳舊，知識(shí)滯后，使學(xué)生對(duì)臨床環(huán)境的適應(yīng)能力差，人的主觀能動(dòng)性被遏制。(2)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)研究中表現(xiàn)出明顯的主觀性、盲從性，缺乏創(chuàng)新和挑戰(zhàn)精神。(3)在臨床實(shí)踐中，對(duì)醫(yī)療決策的盲目、主觀性，使有限的醫(yī)療資源被無(wú)形地浪費(fèi)。同時(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式單一，自我發(fā)展受限。由此可見(jiàn)，病理生理學(xué)教學(xué)迫切需要沖破舊的傳統(tǒng)模式，尋求一種主動(dòng)創(chuàng)新的思維理念和實(shí)施原則。循證醫(yī)學(xué)思維正是實(shí)現(xiàn)這種理念與原則的新興科學(xué)。

根據(jù)病理生理學(xué)教學(xué)中的具體問(wèn)題，以EBM提供的教學(xué)框架，結(jié)合臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、資料檢索技術(shù)等教學(xué)，通過(guò)介紹EBM文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及互聯(lián)網(wǎng)檢索EBM資源的方法，改善學(xué)生的邏輯思維和閱讀習(xí)慣，提高計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用能力，使教學(xué)從傳播知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)習(xí)，由知識(shí)的被動(dòng)吸收者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)者。使學(xué)生變死學(xué)為巧學(xué)，在有限的時(shí)間內(nèi)，通過(guò)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)，掌握最有用和最迫切的知識(shí)，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的優(yōu)化。發(fā)揮求知的積極性和創(chuàng)造性，由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)。循證醫(yī)學(xué)教育要求養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力，從終結(jié)教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。使學(xué)生學(xué)會(huì)客觀、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卣J(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，更加有效地利用資源，不斷提高素質(zhì)，提高自身發(fā)展的速度。

如在病理生理學(xué)案例式教學(xué)的“病例學(xué)習(xí)”與討論中，強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)療和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育式的學(xué)習(xí)方式，為指導(dǎo)學(xué)生后續(xù)的臨床學(xué)習(xí)打下良好基礎(chǔ)。(1)通過(guò)對(duì)病史、體征、各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因等方面需要解決的問(wèn)題；(2)按照解決問(wèn)題的需要檢索現(xiàn)有的相關(guān)證據(jù)；(3)根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床價(jià)值；(4)學(xué)會(huì)運(yùn)用研究證據(jù)結(jié)合臨床知識(shí)及病人的選擇指導(dǎo)醫(yī)療決策。(5)學(xué)會(huì)科學(xué)評(píng)價(jià)實(shí)踐的效果和效益。

目前，在大多數(shù)臨床教學(xué)模式仍然采取灌輸式的情況下。如在面對(duì)臨床實(shí)踐中的許多有關(guān)疾病診斷、治療和愈后的問(wèn)題，大多數(shù)學(xué)生仍然通過(guò)查詢教科書(shū)或?qū)Ｖ?，或咨詢上?jí)醫(yī)師或同事尋求答案，而這樣獲得的知識(shí)往往不可靠或已過(guò)時(shí)。講課、查房、病例討論雖然仍然是臨床醫(yī)學(xué)教育的主要形式，而學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的自我教育的技巧和方法，可以變被動(dòng)為主動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)積極性以解決臨床實(shí)際問(wèn)題。在病例討論中可以采取循證醫(yī)學(xué)的技巧和方法。

3. 以EBM理念規(guī)范醫(yī)學(xué)生的職業(yè)行為和職業(yè)道德

循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并不矛盾，它并不能取代專業(yè)教科書(shū)、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床技能。掌握臨床經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)技能是成為一名合格醫(yī)師的基礎(chǔ)。認(rèn)為依據(jù)病理生理學(xué)原理進(jìn)行診治，掌握疾病的發(fā)病機(jī)理和積累經(jīng)驗(yàn)是必要的，但病理生理學(xué)的基礎(chǔ)理論或直覺(jué)和不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床經(jīng)驗(yàn)不能作為指導(dǎo)臨床實(shí)踐的全部依據(jù)，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)來(lái)自經(jīng)系統(tǒng)研究得到的最佳證據(jù)，同時(shí)，采用正確的評(píng)價(jià)證據(jù)的方法，正確認(rèn)識(shí)和引用某些文獻(xiàn)的研究結(jié)論在醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐中至關(guān)重要。

著名教育家Paul Lengrand的終身教育思想認(rèn)為，教育不再是為了傳授知識(shí)，而是為了促進(jìn)人的發(fā)展。毫無(wú)疑問(wèn)，在醫(yī)學(xué)教育中引進(jìn)并形成循證醫(yī)學(xué)教育模式，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求。循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生提出了更高的要求，實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的過(guò)程實(shí)際上就是不斷學(xué)習(xí)和提高的自我教育的過(guò)程，只有掌握以問(wèn)題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育技巧和方法，才能成為一名終身的醫(yī)學(xué)自我教育者。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)務(wù)人員不僅要有精湛的醫(yī)術(shù)，更要有高尚的職業(yè)道德。強(qiáng)調(diào)尊重病人的價(jià)值和愿望，一切從病人出發(fā)，也是培養(yǎng)良好醫(yī)德的基本要求。

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(作者單位：山東濱州醫(yī)學(xué)院)